人工腱索置入的二尖瓣置換術5 年效果分析

蔡國華 孫振東 劉石健驄 張慶華 亓峰 吳乃石 刁力為

二尖瓣置換術(mitral valve replacement，MVR)是治療重癥風濕性二尖瓣病變的最有效的方法。 盡管各個心臟中心報道的MVR 術后近期及遠期效果不盡相同，但是MVR 術中，瓣下結構的保留對左心功能具有保護作用已得到共識[1-3]。 在相當一部分風濕病心臟病患者中，二尖瓣及瓣下結構嚴重鈣化，腱索、乳頭肌與瓣膜重度粘連及融合，使得術中保留瓣膜及瓣下結構變得不可能，此時置入人工腱索來代替腱索功能，可在一定程度上改善患者術后遠期左心室功能。 我們搜集了二尖瓣機械瓣置換術后隨訪＞5 年的患者的臨床資料，根據術中行人工腱索置入或保留后瓣及瓣下結構分為兩組，對數據進行對比分析，現總結如下。

資料與方法

1.病例選擇 術后隨訪＞5 年的60 例患者收集自2009 年7 月至2014 年5 月在哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心外科因風濕導致二尖瓣病變行二尖瓣機械瓣置換的患者(同時行主動脈瓣置換的患者除外)。 全部切除瓣下結構并行人工腱索置入(單根人工腱索置入)者30 例，定義為組1，保留全部或部分后瓣患者30 例為組2。 兩組術前患者一般情況見表1。

表1 兩組患者術前一般臨床資料對比(，n)

表1 兩組患者術前一般臨床資料對比(，n)

項目 組1(n ＝30) 組2(n ＝30) P 值男性 2 6女性 28 24年齡/歲 51.1±8.7 53.8±8.4 0.700體質量/kg 57.2±6.4 60.6±8.6 0.136 NYHA 心功能分級Ⅱ級 8 10Ⅲ級 13 19Ⅳ級 9 1 LVEF/% 58.6±5.8 58.6±6.5 0.807心房顫動 27 28腦梗死 2 2腎功能不全 0 1糖尿病 0 2左心房血栓 10 5高血壓 1 1三尖瓣反流 23 22

2.手術方法 所有患者均采用胸骨正中切口，術中體外循環時溫度降到中低溫(28 ～30 ℃)，順行性灌注冷晶體心肌保護液。 心臟停跳后經右心房、房間隔切口或房室溝入路顯露二尖瓣，合并左心房血栓患者予以清除后縫閉左心耳。 組1 術中行二尖瓣置換同時均使用單根雙股3-0 ePTFE 縫線(膨體聚四氟乙烯，Gore-Tex)作為人工腱索，取合適長度(術中測量前乳頭肌至后瓣環中點的距離同時參考術前超聲測量左心室舒張期前乳頭肌中段與二尖瓣后瓣環中點的距離)縫合于二尖瓣后瓣環中點位置與前乳頭肌后打結固定。 二尖瓣置換在選用合適的人工瓣膜同時采用間斷褥式縫合，合并中度以上三尖瓣關閉不全患者行DeVega三尖瓣成形或三尖瓣環置入成形術。 組2 患者全部或部分保留后瓣，采用組1 的方法行MVR 術，余下處置同組1。

3.統計學方法 所有數據均使用SPSS 19.0 統計軟件進行統計學處理。 計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t 檢驗。 計數資料以頻數(率)表示，比較進行χ2檢驗。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者均順利度過圍手術期。 術中體外循環時間及主動脈阻斷時間差異無統計學意義(P ＞0.05)。 術后兩組患者均恢復良好并痊愈出院。 兩組患者術中、術后情況詳見表2。 全部患者隨訪時間＞5 年，數據搜集于術后5 年。 兩組患者出院后常規口服華法林抗凝，同時保持國際標準化(INR)在1.8～2.3 之間，術后心功能恢復至Ⅰ～Ⅲ級，可適當從事體力活動。

表2 兩組患者術中術后情況對比(，n)

表2 兩組患者術中術后情況對比(，n)

項目 組1(n ＝30) 組2(n ＝30) P 值主動脈阻斷時間/min 60.5±11.1 61.1±14.8 0.766手術時間/min 191.5±22.8 201.8±30.5 0.283同期行三尖瓣成形DeVega 或瓣環置入術 26 25同期行左心耳縫閉術 18 21術后并發癥肺感染 0 1低心排血量 0 1腎功能不全 1傳導阻滯 1

因患者術前心功能均調整至較滿意范圍，因此，各組手術前后及組間EF 值變化不大(P＞0.05)，其余術后各項指標均較術前明顯改善，兩組間術前、術后LVEDD，LVESD 差異無統計學意義(表3)。 組內術前術后LVEDD， LVESD，差異有統計學意義(P＜0.05)。 術后5 年組1 隨訪復查心臟超聲顯示人工腱索功能良好，無攣縮、斷裂等情況發生。

表3 兩組間患者術前與術后心功能比較()

表3 兩組間患者術前與術后心功能比較()

項目 組1(n ＝30) 組2(n ＝30) t 值 P 值LVEDD/mm 術前 44.7±5.9 47.7±8.0 1.668 0.083術后 40.70±5.5 42.8±6.0 1.471 0.764 LVESD/mm 術前 30.0±6.6 30.6±6.4 0.350 0.917術后 26.7±7.3 28.0±6.5 0.744 0.578 LVEF/% 術前 58.6±5.8 58.6±6.5 0.019 0.807術后 60.5±5.4 59.0±7.0 -0.910 0.201

討 論

在風濕性心臟病患者中，二尖瓣病變的發生率＞65%[3]。 風濕導致二尖瓣瓣葉增厚，瓣膜交界區域粘連、融合、甚至重度鈣化，同時在一定程度上使乳頭肌、腱索增粗、相互融合、縮短，使瓣葉活動度受損，不可避免的導致瓣膜功能的喪失，最終使心功能受損。 MVR 術是治療重癥風濕性二尖瓣病變的最有效的方法。 而單純切除二尖瓣及瓣下結構的MVR 術盡管能節省手術時間，但是術中切斷了腱索、乳頭肌，使得心室收縮期失去了乳頭肌及腱索的向心牽拉作用，心臟收縮期左心室應力不均勻，進而發生幾何形態改變，增加了患者術后LVEF 降低及左心功能不全并發癥發生的風險[4-5]。

早在上世紀60 年代，國外一些學者[1-2]就提出了保留瓣下結構的MVR 術。 其認為MVR 術時過多的切除瓣下結構會對心臟正常的生理結構造成破壞，從而影響患者術后左心功能恢復。 直至近些年國外的一些學者對二尖瓣置換過程中腱索保留與否進行比較，所有研究均表明完全切除腱索患者組較腱索保留者術后左心室收縮末容積(LVESV)增大，收縮末應力增高，射血分數降低的概率增加[5，12，14]，間接證明了MVR 術中保留瓣下結構使得患者左心功能得到了維護。 國內的一些學者在較大樣本的保留后瓣及瓣下結構的MVR 術臨床分析中認為保留后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換較不保留者對預防左心室破裂和促進心功能的恢復有明顯優勢[6-9]。 隨著心臟外科手術技術的發展及對瓣膜疾病的認識，保留瓣下結構的二尖瓣置換越來越多的應用于臨床。 國外的一些學者較大樣本的保留后瓣及瓣下結構的MVR 術臨床分析中認為保留后瓣及瓣下結構的二尖瓣置換較不保留者對促進左心功能的恢復及改善術后遠期左心功能不全具有顯著優勢[10-15]。

但嚴重的風心病患者因其二尖瓣瓣膜損毀嚴重，二尖瓣瓣下結構嚴重鈣化，腱索、乳頭肌與瓣膜重度粘連及融合，使得保留瓣膜及瓣下結構變得不可能。 如強行保留瓣膜及瓣下結構，會使人工瓣膜開閉受限，甚至會出現卡瓣，所以該類患者往往需要切除全部瓣膜及瓣下結構進行二尖瓣置換。 由于瓣下機構的缺失會增加了患者術后并發癥發生的風險，于是一些學者將人工腱索的置入應用于重癥二尖瓣病變的MVR 術中，以達到保留瓣下結構的效果[16-18]。 國內外僅有少量部分學者人報道[17-21]了在二尖瓣置換過程中同時行人工腱索置入術，其在瓣膜置換中采用人工腱索代替瓣下結構的近期治療結果是令人滿意的，在保護左心功能方面人工腱索的置入可以達到近似于保留后瓣的效果。 目前對于人工腱索置入尚無統一的手術方法，腱索過短會造成心臟收縮期張力過大，可能會導致人工腱索附著處瓣環或乳頭肌組織撕脫，進而出現瓣周漏、卡瓣、左心室流出道梗阻甚至心臟破裂；過長無法達到預期效果。 因此我們在所有患者術前超聲檢查時均測量心室舒張末期前乳頭肌中段與二尖瓣后瓣環中點的距離做為人工腱索長度參考，術中再次測量二尖瓣后瓣環中點至前乳頭肌中段距離后置入人工腱索。 此方式可使人工腱索位于機械瓣軸的正下方，有效的避免了機械瓣膜卡瓣現象的發生。

本文中對術后隨訪＞5 年的風濕性心臟病行MVR 術進行對比分析。 全部切除瓣下結構行人工腱索置入及MVR 術中保留全部或部分后瓣患者各30 例進行對比，各組術前術后LVEDD， LVESD 差異有統計學意義(P＜0.05)，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。 術后5 年組1 隨訪復查心臟超聲顯示人工腱索功能良好，無攣縮、斷裂等情況發生。本次研究初步表明人工腱索置入與保留后瓣及瓣下結構的MVR 術中期效果近似。 在風濕性MVR 術過程中盡可能保留后瓣以最大限度的保留左心室功能。 當在部分二尖瓣瓣下結構嚴重鈣化，腱索、乳頭肌與瓣膜重度粘連及融合導致二尖瓣無法保留的風濕病心臟病患者中，人工腱索置入不失為一種合適的選擇。