44 例老年重型新型冠狀病毒肺炎的護理

張雪飛 孔萬利

根據中國疾病預防控制中心官方數據顯示，目前2019 新型冠狀病毒肺炎(2019，novel coronavirus，COVID-19)疫情已廣泛影響國內及多個國家和地區，且感染人數仍處于上升階段[1]。 截至2 月20 日24 時，據31 個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團報告，現有確診病例54 965 例，其中重癥病例11 633 例。 該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳 染病管理[2]。 COVID-19 臨床分型為輕型，普通型，重型，危重型。 符合下列任何一條可按重型管理: 出現氣促，RR ≥30 次/min；靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓/吸氧濃度＜300 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)；肺部影像學顯示24～48 h 內病灶明顯進展＞50%者。 老年人因炎癥衰老和免疫衰老使得個體對新型冠狀病毒易感[3]，老年人罹患COVID-19 更容易發展為重型，造成診療護理難度相應增加，因此需要更加及時有效的診治。 本文對44 例老年重型COVID-19 病例的護理進行了總結，以期為臨床同行提供工作參考。

資料與方法

1.病例資料 本組病例選自武漢協和醫院西院區某感染病區，2020 年2 月4 日至2020 年2 月21日期間收治的確診病例， 均為老年重型COVID-19患者。 其中男性25 例，女性19 例。 60 ～70 歲28例，70～80 歲14 例，80 歲以上2 例。 合并冠心病5例，合并糖尿病9 例，合并高血壓3 例。

2.實驗室檢查 81.8%患者發病早期外周血白細胞總數正常，淋巴細胞計數減少和血小板減少，10.2%患者出現肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。40.9%患者C 反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。

3.治療方案 確診病例應收治在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院，隔離治療。 重癥病例在對癥支持治療，抗病毒治療基礎上，積極防治并發癥，全面監測臨床指標，并給予氧療或無創機械通氣，其中氧療包括鼻導管吸氧，面罩給氧和經鼻高流量氧療。 根據患者臨床情況，改善微循環，必要時使用血管活性藥物給予循環支持，酌情使用糖皮質激素抑制機體炎癥反應過度的狀態[3]。

結 果

1.一般臨床資料 44 例患者臨床癥狀與特征(見表1)。

表1 44 例患者臨床癥狀與體征

2.治療及護理結果 收治的44 例老年重型新型冠狀病毒肺炎患者中，28 例痊愈出院，16 例在院康復治療，未發生護理并發癥及院內感染。

討 論

1.環境布局與感控措施 病區布局分為清潔區、潛在污染區、污染區三個相對獨立的區域，設立兩通道和三區 之間的緩沖。 病室內保持良好的通口，地面用1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭。

2.各項防護措施 ①嚴格執行醫務人員手衛生規范。 ②實施分級防護。 根據相關指南，推薦在隔離病房進行呼吸治療相關操作時進行三級防護，建議操作者戴圓帽、醫用N95 防護口罩(佩戴后應做密閉性檢查)、工作服、護目鏡加防護面屏、乳膠手套、穿醫用防護服(可加一次性防滲透隔離衣)、鞋套/靴套，必要時佩戴醫用防護頭罩。 照護康復期(兩次核酸檢測陰性)患者時進行二級防護。 ③住院患者防護患者住院期間，佩戴醫用外科口罩，每日更換。 住院期間謝絕病區探視，在規定 時間內允許家屬送生活必需品至指定地點，由專人負責運至病房交給患者。 嚴格呼吸道分泌物，嘔 吐物的處理。 污物以5 000 mg/L 含氯消毒液浸泡30 min 以上后清除。

3.生命體征監測 ①嚴密監測生命體征變化，重點監測指標為體溫、呼吸與血氧飽和度變化。 對于發熱患者，根據 醫囑給予退熱藥物，密切觀察服藥后是否出汗以及體溫下降情況。 觀察患者呼吸的頻率節律是否異常。 ②對于合并冠心病，高血壓，糖尿病等慢性疾病的患者，應關注其心率、血壓、血糖變化。 ③使用高流量吸氧治療及無創呼吸機的患者應及時記錄吸氧流量、吸氧濃度、吸氣壓力、呼氣壓力等參數，并關注患者氧合改善情況。

4.心理評估與支持 COVID-19 流行在大眾心理引起了一定的恐慌，且重型新型冠狀病毒肺炎均為隔離收治，缺乏與親人接觸，患者易產生恐懼、焦慮、孤獨、睡眠障礙等問題。 部分患者因全家先后染病，分別收治在不同的病區，對家人極為牽掛。

護士應關注患者的情緒改變和行為變化，及時給予患者情感支持，還應盡量了解患者家人的住院信息與近況，及時告知患者，使患者加強戰勝疾病的信心。隨著疫情逐漸控制，對于疾病的研究不斷進展，護士還應及時為患者提供關于疾病研究與救治的相關信息，可有效幫助患者消除不確定感和緊張情緒。

圖1 新型冠狀病毒肺炎患者規范化護理督導表

5.病情觀察與護理 (1)觀察患者意識狀態及一般情況。 (2)觀察患者有無咳嗽，乏力、呼吸困難、咽痛、腹瀉、發紺等癥狀。 (3)遵醫囑實施氧療。現有文獻表明，約有15%～20% 的患者屬于重癥患者，這意味著他們需要輔助氧療作為治療的一部分[5]。 我們常規在患者入院時，給予氧飽和度篩查，氧飽和度低于93%的患者需盡早接受氧療。 在本次觀察病例中，存在呼吸困難的有38 例，占86.4%，存在低氧血癥的有11 例，占25%。 將測量血氧飽和度工作前移，可以盡早提取患者與本次疾病有關的關鍵指標，提高護理工作效率。 氧療使用中的觀察要點:①應觀察患者的意識狀態、心率、呼吸、氧飽和度、發紺改善的程度，必要時復查血氣，如病情變化或缺氧狀態無改善，要及時告知醫生。 ②觀察氧療過程中患者有無不適，關注持續吸氧患者鼻腔粘膜的情況，鼻粘膜干燥時給予水基潤滑劑涂抹。 ③觀察患者氧療裝置的佩戴情況，協助患者正確、舒適佩戴，做好宣教工作，避免出現患者自行將氧氣導管取下，或吃飯喝水后忘記吸氧的情況。 ④觀察管道或吸氧裝置是否處于正常工作狀態、連接是否緊密、管道有無破損、濕化瓶滅菌用水是否需要新增，高流量給氧治療時要及時傾倒管路積水。 ⑤觀察吸氧設施與患者面部接觸部位有無壓力性損傷，部分患者因較長時間或連續佩戴高流量治療面罩，面頰部或鼻部受壓，有可能出現不同程度的壓紅。 護士應重點關注此類患者，及時觀察有無并發癥，對面頰或鼻部預防性給予減壓敷料，避免出現壓力性損傷。 ⑥將監測患者吸氧的規范性和吸氧效果做為關鍵護理環節，在臨床工作中，本人設計了督查表作為重要質控環節，確保吸氧治療正確、有效執行。 使用新型冠狀病毒肺炎患者規范化氧療護理督查表后，患者氧療達標率由使用前的75%提高至92%，能較好地提高氧療效率，改善患者氧合(圖1)。 (4)重型患者遵醫囑記錄24 h 出入量，關注患者的腎功能情況。 (5)遵醫囑及時準確地與藥物治療，并觀察藥物不良反應。

6.關注患者活動能力，落實皮膚護理。

7.協助生活不能完全自理的患者，滿足患者基本需要，做好基礎護理。

8.給予營養支持 營養支持是促進患者病情恢復的重要手段，也是提高機體免疫力的前提。 其中，營養不良是發生各種并發癥的重要促進因素，亦是患者反復感染及病死率增加等的重要原因之一[5]。本次觀察病例中，存在腹瀉的有8 例，占18.2%，存在咽痛的有6 例，占13.6%，給予足夠的營養是促進患者盡快恢復的重要因素。 ①鼓勵患者每日補充充足的飲水量。 ②加強營養支持，給予患者高熱量、高蛋白、易消化的飲用食。 增加深色蔬菜、水果及豆類等富含維生素C、維生素E、類胡蘿卜素、硒等抗氧化勻漿飲食的攝入，以減少肌肉有關的氧化應激損傷[6]。 ③腸內營養支持能夠保證營養物質達到胃腸道，保證患者腸胃功能能夠正常發揮，提高營養物質的吸收，從而改善患者的營養狀況[5]。

9.小結 COVID-19 作為全新的疾病，目前還沒有針對病毒的特效方法，多采取對癥與支持療法。而老年患者免疫功能較弱，尤其是患有多種疾病者，患病后疾病進展相對較快，預后欠佳。 護理人員在做好布局改造和防護的基礎上，抓住重癥患者的護理關鍵環節，在心理護理與情緒支持、高效氧療、提供營養支持等方面積極主動展開工作，可以提高護理質量，促進患者康復進程。