宮頸高級別鱗狀上皮內病變錐切術后高危型HPV持續感染的研究進展

陳香 董燕 張麗

1濟寧醫學院臨床醫學院（山東濟寧272067）；2濟寧醫學院附屬醫院婦科（山東濟寧272029）

宮頸癌是全球第四大最常見的女性惡性腫瘤［1］。2020年全球范圍內有60 萬宮頸癌病例被診斷出來，有34 萬患者死于宮頸癌［1］，與2018年相比患病例數與死亡例數均上升［2］，正嚴重威脅著女性的生命健康。目前，已確認人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）與宮頸癌的病因學聯系，約95%～99%的宮頸癌病例與生殖器感染高危型（high-risk，HR）-HPV 有關［3］。宮頸低級別鱗狀上皮內病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）多自然消退，特別是年輕女性及孕婦。因此對于HR-HPV 持續感染的LSIL 患者，建議12 個月時進行聯合篩查。宮頸高級別鱗狀上皮內病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）進展為癌的概率很高，2012年美國陰道鏡和宮頸病理學會建議組織學診斷為HSIL 的女性接受物理或切除治療［4］。目前臨床上HSIL 以錐切治療為主，包括轉換區大環切除術（large loop excision of the transformation zone，LLETZ）或環形電切術（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）、激光錐切術（laser conization，LC）和冷刀錐切術（cold knife conization，CKC），不僅可以達到祛除病變的目的，也可有效清除HPV 感染。

然而，部分患者治療后HR-HPV 仍持續存在，其發生宮頸癌的幾率是正常人的5 倍［5］。有研究報道HSIL 治療后仍有5% ～16%的女性被診斷為治療后的HSIL 或癌癥［6］。因而明確HSIL 錐切術后HR-HPV 持續感染的危險因素，對患者進行風險分層、選擇最佳管理方法及獲取最大療效具有重要意義。本文就HSIL 錐切術后HR-HPV 持續感染的危險因素的研究作一綜述。

1 HSIL 治療后HR-HPV 持續感染的定義與持續感染率

HSIL 治療后HR-HPV 持續感染的定義尚無統一意見。HOFFMAN 等［7］將其定義為治療前、治療時發現的HPV 感染直到治療后仍存在；其中在連續測量的兩個時間點均存在HR-HPV 感染被稱為HR-HPV 持續感染；在連續測量的兩個時間點是同一類型的HR-HPV 感染被稱為特定類型的HRHPV 持續感染。這兩個時間點是指基線HPV 檢測與治療后首次隨訪HPV 檢測的時間。目前尚無關于這兩個時間點的確切時間間隔的報道，有研究使用小于6 個月、6 ～12 個月或大于12 個月作為連續測量兩個時間點的時間間隔［7］。HSIL患者錐切術后HR-HPV 的清除機制尚未明確，HPV 持續感染率通常隨著隨訪時間延長而逐漸下降，其平均清除時間主要在術后5 ～6個月。ZHANG 等［8］報道在錐切術后4、8、12、18 和24 個月的HR-HPV 持續感染率分別為50.0%、28.8%、22.4%、15.4%和13.5%。

2 HSIL術后HR-HPV持續感染的危險因素

2.1 HR-HPV 感染的相關因素

2.1.1 HR-HPV 亞型 目前，HPV 16、52 和58 是我國最常見的HR-HPV 亞型［9］，而HPV 16 和18 是與宮頸病變進展關系最密切的兩種亞型。HPV16/18 的致癌潛力大，其HPV DNA 易整合入宿主細胞DNA 中，感染HPV 16/18 的女性HSIL 術后HR-HPV清除率可能低于其他HR-HPV 亞型［10-12］。BRUNO等［10］的研究顯示，宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅲ的患者術后6 個月HPV 16 的持續感染率為27.9%（29/104），占持續感染者總數的76.3%。PIRTEA 等［12］對HSIL 錐切術后患者的HPV 持續性是否與亞型相關進行前瞻性研究，也發現HPV 16 的持續感染率最高。然而，HPV 非16/18 型的致癌性相對較低，感染了宮頸但未發生病變的部位相對更多，可能導致術后易持續感染。王依妮等［13］回顧性分析了632例行錐切治療的HSIL 患者的臨床資料，在術后6、9 個月進行HR-HPV轉陰率的比較，發現HPV16/18感染者低于非16/18 型，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。RABASA 等［5］對216 例HSIL 患者進行前瞻性隊列研究，數據顯示LEEP 術后6 個月HPV 59、53、58 的持續感染率分別為37.5%（3/8）、35.7%（5/14）、35%（7/20），均大于HPV 16（14.2%，17/120）及HPV 18（10.0%，1/10）。與OUH等［14］研究結果一致。此外，多項國外研究表明，HPV 持續感染與HPV 16/18感染無關［15-17］。SO 等［17］納入160 例女性進行隊列研究，結果表明HPV 16/18 感染與術后HPV 持續感染無關。但是，由于HPV 16/18 的致癌性比其他HR-HPV 更高，因此不論治療后HPV 16/18 是否易持續感染，對于這類患者均應嚴密隨訪。

2.1.2 術前HR-HPV 載量 高病毒載量代表著HPV 復制活躍程度，被認為是治療前HPV 持續感染的危險因素［18］，可能與術后HPV 持續感染也密切相關。YU 等［19］對860 例CIN 患者研究LEEP 術后HPV 持續感染的危險因素，發現術前病毒載量＞100 RLU/PC 的患者術后易出現HPV 持續感染（P= 0.027）。有研究報道，高病毒載量可能會增加HPV-DNA 與宿主DNA 之間的整合，在整合細胞的克隆選擇向癌癥發展后，病毒載量可以再次降低，因此CIN 患者的病毒載量隨宮頸病變程度的增加而減少［18］。因此OUH 等［14］在研究中將宮頸病變等級分為CIN Ⅱ與CIN Ⅲ，多因素分析發現隨著病毒載量的增加（病毒拷貝數＞105），患者術后HPV 持續感染的風險顯著增加（OR= 2.063，P＜0.050），進一步證明術前病毒載量對患者術后HPV 持續性的影響。然而，ZHANG 等［8］僅分析了CIN Ⅲ患者，發現術前病毒載量＞500 RLU/PC與HPV 持續感染無關。結果上的差異因各研究選擇的高病毒載量截點的不同有關，有待深入研究。因此，對于術前高病毒載量的患者，應加強術后隨訪及管理。

2.1.3 多重感染 HPV多重感染與性伴侶的行為、HPV 亞型及免疫機制有關，比單一感染更常見［20］，也被認為治療前HPV 持續感染的危險因素［18］，而是否影響術后HPV 清除尚未明確。PIRTEA 等［12］的前瞻性研究顯示，與單一HPV 16 感染相比，包含HPV 16 的多重感染沒有更高的持續感染率。王依妮等［13］在術后6、9、12、18、24 個月，進行HRHPV 轉陰率的比較，HR-HPV 單一型感染者均高于多重感染者，但差異均無統計學意義。陶佳等［21］對HSIL 患者的HPV 轉歸因素進行研究，也發現多重感染不是HSIL 術后HR-HPV 持續感染的獨立危險因素。然而OUH 等［14］對398 例CIN Ⅱ/Ⅲ的患者進行術后HPV 持續感染危險因素的分析，發現治療前HR-HPV 多重感染是術后持續感染的獨立危險因素（OR= 4.752，P＜0.001），但未將影響術后HPV 持續感染的HPV 亞型納入混雜因素的分析。術前HPV 感染種類越多，機體清除病毒感染時間越長，目前證據有限，需要更多的研究來確定多重感染與術后HPV 持續感染的關系。基于目前的研究，可建議多重及單一感染的患者采用相近的隨訪頻率及時間。

2.2 錐切方式 LEEP/LLETZ 手術治療CIN 在復發率、切緣陽性率、殘留病灶率等方面與CKC 相當［22］。近年來，多項研究也表明HSIL 患者CKC 或LEEP 術后存在相似的HR-HPV 清除率［14，16-17］。KILIC 等［16］研究HSIL 治療后HPV 持續存在的影響因素，158 例患者行LEEP 治療，135 例行CKC 治療，發現雖然行LEEP治療者HPV清除率低于多重感染行CKC 治療者，但差異無統計學意義（P=0.583）。另外，BOGANI 等［23］的研究顯示，雖然與接受LC 的患者相比，接受LEEP的患者切緣陽性的風險更高，但兩組之間的術后HR-HPV 持續存在的風險一致（P= 0.256）。然而魏華莉等［24］的隨機對照研究顯示，接受LEEP 治療的HSIL患者，宮頸病變殘留、復發、術后HR-HPV 持續感染率均高于接受CKC 治療的患者，差異有統計學意義（P＜0.050）。切緣陽性的患者CINⅡ+殘留或復發的風險顯著增加［25］，因此無論HSIL 患者采取哪種錐切治療方式，治療方式是否與持續HPV 感染，只要發現切緣陽性均應加強管理、長期隨訪，預防宮頸癌的發生。

2.3 年齡和絕經狀態 HPV 的清除與機體免疫密切相關［9］。隨著患者年齡的增大，人體的免疫功能逐漸降低；而絕經女性的卵巢功能衰退、雌性激素水平相應降低、陰道上皮內糖原減少，造成陰道內PH 值上升，抵抗力減弱，導致HPV 在陰道內長期滯留。因此，年老及絕經可能是HSIL 術后HR-HPV 持續感染的危險因素［8，17，19］。SO 等［17］對160 例HSIL 患者進行回顧性隊列研究，發現絕經是術后HR-HPV 持續感染的獨立危險因素（OR=5.1，P= 0.001），絕經的老年女性（＞50 歲）術后HR-HPV 持續感染的風險顯著增加。ZHANG 等［8］發現與50 歲以下的女性相比，55 歲以上的女性術后HR-HPV 持續感染的風險增加了4.3 倍。然而LARA-PENARANDA 等［15］的橫斷面回顧性研究發現年齡＞35 歲及絕經與HSIL 術后HPV 持續感染無關。OUH 等［14］的研究多因素分析結果與其一致。這可能是因為后兩個研究納入的老年患者數量和比例有限，不能充分反映老年患者的HPV 清除情況。因此，對于HSIL 治療后的年老及絕經患者應及時定期進行HPV 檢測，了解HPV 的感染情況，有利于更早發現患者宮頸病變復發的可能，及時治療改善患者預后。由于年輕女性性生活較活躍，易發生HPV 清除后的再感染，因此也不可忽視對這部分患者的隨訪。

2.4 病變級別 目前關于病變級別與術后HPV 持續感染的關系尚未明確。SO 等［17］、BASER 等［26］及KILIC 等［16］研究結果均顯示CINⅡ和CINⅢ患者錐切術后HR-HPV 持續感染率差異無統計學意義，證實HSIL 病變程度與HR-HPV 清除率無明顯相關性。然而，OUH 等［14］的研究回顧性分析了398 例患者，發現CINⅡ是術后HR-HPV 持續感染的獨立危險因素（OR= 2.732，P＜0.001）。目前，造成這種差異的原因仍未可知，有關宮頸病變級別與術后HPV 持續感染的關系仍需大樣本、多中心的研宄證明。由于目前臨床上多將CINⅡ及CINⅢ統一歸于HSIL，而未進行區分，因此一般采用相同的隨訪及管理方式。

2.5 切緣狀態 切緣狀態、HR-HPV 持續感染及宮頸病變殘留/復發這三者之間相互影響。切緣狀態可能是術后HR-HPV 持續感染、宮頸病變殘留/復發的危險因素［15，17，27］；HR-HPV 感染也可能是切緣陽性、宮頸病變殘留/復發的獨立危險因素［23，28］；宮頸病變的持續存在也影響HR-HPV 的消除。LARA-PENARANDA 等［15］發現HSIL 術后6 個月時宮頸內切緣陽性是HPV 持續感染（P=0.004）和宮頸病變持續（P= 0.003）的唯一獨立危險因素。然而，宮頸存在多灶性病變，切緣陰性并不一定意味著病灶完全切除，導致切緣陽性與切緣陰性的患者術后HR-HPV 持續感染差異無統計學意義［14，16］。KILIC 等［16］納入395 例HSIL 女性，發現切緣陽性并不是術后HR-HPV 持續感染的預測因子。但由于切緣陽性與宮頸病變殘留或復發的密切相關［25］，因此對于切緣陽性的患者均需嚴加隨訪。

2.6 陰道微生態 慢性炎癥是引起許多組織癌變的重要因素。陰道微生態失調，使陰道促炎細胞因子水平升高，與HPV 感染、CIN 密切相關［29］。CASELLI 等［30］的前瞻性研究顯示，HSIL 患者LEEP術后在HR-HPV 清除組中陰道微生物群落狀態IV型（community State Types，CST-IV）的比例及炎癥細胞因子與基線相比顯著降低（P＜0.050），而在HR-HPV 持續組中兩者無顯著改變。陶佳等［21］的研究也顯示陰道微生態的改變與HR-HPV 的轉歸高度相關。然而，WIIK 等［31］的隊列研究顯示，非乳酸桿菌的平均數在HSIL 患者LEEP 術后HPVDNA 陽性組、HPV-DNA 陰性組之間差異無統計學意義，且在術后HPV-DNA 陽性組中乳酸菌數與非乳酸菌數差異無統計學意義。一項meta 分析發現白色念珠菌性陰道炎可能與HPV感染減少有關［29］，而WIIK 等［31］未對非乳酸桿菌進行分類，可能是出現這種結果的原因。因此，HSIL 患者術后輔以藥物治療改善陰道微環境、促進陰道內微生態平衡，可能有助于清除HPV，進而提高手術療效。

2.7 其他因素 由于錐切深度與不良妊娠結局（尤其是早產）密切相關［32］，因此對于希望保留生育功能的女性，希望能更大程度的保留宮頸。但若手術范圍不足，則有可能出現病變殘留、疾病復發甚至進展的風險。因此明確錐切深度是否與術后HR-HPV 持續感染相關對臨床工作的指導具有重要意義。研究表明錐切深度（尤其是＜15 mm）是HSIL 術后HR-HPV 持續感染的獨立危險因素（HR= 12.2，P＜0.001）［26］。但LARA-PENARANDA等［15］研究HSIL 患者的錐切深度與HPV 持續感染及宮頸病變持續/復發的關系，隨訪18 個月后經logistic 回歸分析發現錐切深度＜10 mm 沒有增加術后HPV 持續感染及宮頸病變持續/復發的風險（分別P= 0.938，P= 0.238）［15］。WIIK 等［31］持相同意見。因此尚需更多研究證明它們之間的關系。在臨床上，對于有生育要求的HSIL 女性，可綜合考慮年齡、HPV 感染情況等因素進行個體化治療，減少不良妊娠結局發生的可能性的同時，也可以清除病灶，且若發現術后HPV 持續感染采取抗病毒治療、免疫治療等方式也有助于HPV 的清除［9］。吸煙帶來的尼古丁及煙草代謝物會滯留在宮頸黏液內，誘導患者宮頸異型細胞的增殖和分裂，破壞宮頸上皮組織的免疫防御力，降低對HPV 的清除率。然而，多項國外研究表明吸煙與HSIL 術后HPV 持續感染無關［16，27］。我國主動吸煙的女性較少，國內有研究發現被動吸煙與HPV 清除能力呈負相關，但并不是HPV 持續感染的獨立危險因素，需要擴大樣本量進一步研究是否存在具體相關性［33］。由于被動吸煙在我國普遍可見，因此一般無需增加隨訪的頻率，可對患者家屬進行宣教，減少患者二手煙的吸入。

產次為宮頸癌的高危因素，分娩導致宮頸損傷，引起宮頸移行帶鱗狀上皮化生，在修復過程中不良因素的刺激，可致HPV感染。目前三胎政策已放開，產次是否影響術后HPV 持續感染仍有爭議。KIM 等［34］研究指出孕產次與術后HPV 清除率呈負相關。但有研究發現二者并無明顯相關性［14，17，27］。目前產生兩種不同結果的機制尚未明確，二者之間的關系仍需進一步研究。臨床上醫師在接生過程中應盡量減少患者軟產道的損傷，對既往有軟產道損傷的患者，結合患者的經濟條件、年齡等因素，選擇最佳的管理方法。

綜上所述，HSIL 錐切術后部分患者HR-HPV仍持續存在，這部分患者宮頸病變復發、患宮頸癌的風險增加。HSIL 術后HR-HPV 持續感染的高危因素眾多，對于HPV 16/18 感染、術前高病毒載量、切緣陽性、年老絕經、陰道微生態失常的患者需進行重點關注，發現HPV 持續感染或宮頸病變殘留/復發及時處理，從而降低宮頸癌的發生；多重感染、主動/被動吸煙、產次、錐切深度與HSIL 術后HR-HPV 持續感染的關系目前尚無統一意見，缺乏大樣本多中心前瞻性研究以定論，但這類患者仍需關注，定期隨訪，降低宮頸病變復發可能。