中醫綜合治療糖尿病周圍神經病變的臨床研究

楊勇

福州市中醫院內分泌科，福建福州 350001

糖尿病周圍神經病變（DPN）是糖尿病主要慢性并發癥之一，約55%～75%糖尿病患者會出現DPN，其中最多見的是遠端對稱性多發神經病變（DSPN），該研究入選的病例均為此類，也就是狹義的DPN。DPN 發病早期無明顯特異性，30%～40%的DPN 患者早期無癥狀，>50%輕中度DPN 患者被漏診，影響臨床治療[1]。 DPN 常見臨床表現包括肢體疼痛、麻木等，嚴重情況下出現肌無力、肌肉萎縮，以及糖尿病足等，若治療不善最終需要截肢，對患者影響極大[2]。 該病西醫主要以基礎治療（控制血糖、血脂、血壓）、對因治療（抗氧化應激、神經修復、改善微循環及代謝紊亂等）及對癥治療（主要針對疼痛）為主，但已有研究表明[3]盡管進行強化綜合干預治療仍然對神經病變的進展難以遏制， 且對因治療過程漫長、費用高、作用也不甚理想，對癥治療中可選藥物有限、療效不一，故目前西醫治療該病存在一定的困難；正因如此，該研究將DPN 納入到中醫“痹癥”“痿癥”范疇中，結合臨床中所遇見的常見證候類型，分“氣虛血瘀證”“寒凝血瘀證”“痰瘀阻絡證”“肝腎虧虛證”，以中醫綜合治療為理念， 辨證論治為指導， 選用含黃芪、川芎、紅花、當歸、地黃等中藥的臨證方劑，通過內服給藥及外用足浴給藥的方式，并配合耳穴埋豆、穴位艾灸來治療[4-5]。 經過對2017 年9 月—2019 年9 月78 例DPN 患者進行分析，其綜合治療效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福州市中醫院內分泌科收治的78 例確診DPN 的2 型糖尿病（T2DM）患者為樣本。 采用隨機數字表達結合就診編號的方法分為2 組。 對照組39 例，其中，男21 例，女18 例；年齡45～76 歲，平均年齡（64.25±5.44）歲；糖尿病病程6～20 年，平均病程（8.25±1.34）年；DPN 病程4 個月～7.5 年年，平均病程（4.31±0.89）年。實驗組39 例，其中，男23 例，女16 例；年齡45～76 歲，平均年齡（63.49±5.58）歲；糖尿病病程6.5～21 年，平均病程 （8.26±1.27） 年；DPN 病程3 個月～7 年， 平均病程（4.19±0.74）年。 2 組患者年齡、性別、糖尿病病程、DNP病程等基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究通過醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準： ①符合 《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》 中2 型糖尿病、DPN 的西醫診斷標準；符合《糖尿病中醫防治指南（2007 年版）》中消渴病痹病的中醫診斷標準[6]。 ②中醫證候屬于“氣虛血瘀證”“陽虛寒凝證”“痰瘀阻絡證”“肝腎虧虛證”其中之一。 ③對該次研究知情并簽署知情同意書。

排除標準：①合并皮膚疾病；②合并糖尿病急性并發癥；③合并重要臟器功能不全；④合并精神疾病；⑤處于妊娠期或者哺乳期。

1.2 方法

給予2 組適合個體的飲食、運動基礎指導，并制定嚴格的控糖方案。 治療時間均為1 個月。

對照組： 行西藥治療。 給藥甲鈷胺片 （國藥準字H20143107）；規格：0.5 mg×10 片×2 板（薄膜衣）/盒；用法：1 片/次，3 次/d。 如果DPN 患者癥狀較嚴重，則初始進行注射治療,后根據病情服藥治療[7]。治療全過程不采用阿片類、 抗驚厥及三環類抗抑郁藥等對研究結果有影響的藥物。

實驗組：行中醫綜合治療。 （1）辨證施治，內服湯劑：①氣虛血瘀證。 癥見肢體麻木伴神疲倦怠、氣短乏力，舌質淡暗，或有瘀斑，苔薄白，脈細澀；方選補陽還五湯加減，中藥組方：黃芪、當歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花等。②陽虛寒凝證。肢體麻木伴畏寒怕冷、四肢冷痛、得溫痛減、遇寒痛甚，舌質淡暗或有瘀點，苔白滑，脈沉細澀；方選當歸四逆湯加減，中藥組方：當歸、桂枝、細辛、芍藥、干姜、大棗、炙甘草等。 ③痰瘀阻絡證。 肢體麻木伴頭重如裹、昏蒙不清、胸悶納呆、大便粘滯，舌質紫暗，舌體胖大邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀；方選茯苓丸合活絡效靈丹加減，中藥組方：桂枝、茯苓、當歸、丹參、乳香、醋沒藥、赤白芍、陳皮、生甘草等。④肝腎虧虛證。肢體麻木伴肌肉萎縮、痿軟無力，腰膝酸軟、頭暈耳鳴，舌質淡，少苔或無苔，脈沉細無力；予滋補肝腎、填髓充肉自擬方治療，中藥組方：龜板、熟地黃、山萸肉、知母、白芍、鎖陽、牛膝、當歸、枸杞、枳殼等。 上述方藥均每日水煎1 劑，均分為2 份，早晚各服用1 份。 （2）消渴病痹癥外洗方沐足：中藥組方：冰片10 g，紅花20 g，制乳香、制沒藥、制川烏、制草烏各30 g，忍冬藤50 g[8]。沐足方法：除冰片以外的全部中藥均放入2 500 mL 水中， 煎煮40 min 左右， 水大概剩余1 500 mL，過濾藥渣，放冰片，添加清水約到3 000 mL。 水溫控制在40℃，完全浸沒雙足外踝以上15 cm，持續浸泡30 min，1 次/d。 （3）耳穴埋豆治療：取穴：肝、脾、腎、神門、內分泌、交感、臂、趾、坐骨神經等，選3～5 穴/次；手法：用膠布將藥豆準確地粘貼于耳穴處，予適度按揉刺激，1～2 min/次， 按壓3～5 次/d， 每隔1～3 d 換1次，兩耳交替。（4）穴位艾灸治療：①氣虛血瘀證。取穴：內關、氣海、合谷、足三里、三陰交等；手法：采用“溫和灸”的方法，使局部有溫熱感而無灼痛，一般每穴灸5～7 min，至皮膚紅暈為度。 ②陽虛寒凝證。 取穴：外關、曲池、命門、腎俞、腰陽關、陽陵泉等；手法：采用“雀啄灸”的方法， 使局部溫熱感較強或至患者覺得輕微灼痛提起而為一壯，一般每穴灸5～10 壯，至皮膚紅暈較明顯為度，但需避免皮膚燙傷[9]。③痰瘀阻絡證。取穴：合谷、曲池、脾俞、三焦俞、豐隆、解溪等；手法：采用“溫和灸”和“雀啄灸”交替的方法，使局部溫熱感較強，一般每穴灸5～10 min，至皮膚紅暈為度，需避免皮膚燙傷。 ④肝腎虧虛證。 取穴：肝俞、腎俞、脾俞、足三里、三陰交、承三等；手法：采用“溫和灸”的方法，使局部有溫熱感而無灼痛，一般每穴灸5～7 min，至皮膚紅暈為度。

1.3 觀察指標

比較2 組多倫多臨床神經病變評分、 中醫證候積分評分、生活質量評分、治療效果。

1.4 療效判定標準

1.4.1 多倫多臨床評分系統 (toronto clinical scoring system，TCSS) 評分 采用TCSS 評分表對2 組患者進行評分， TCSS 總分19 分，分值越高，提示病情越嚴重，包括神經癥狀（6 分）、神經反射（8 分）及感覺功能（5 分）評分。

1.4.2 中醫證候積分的評分方法 根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中糖尿病的臨床研究指導原則，根據入選病例常見中醫臨床癥狀進行評分， 從口渴喜飲、倦怠乏力、頭身困重、手足畏寒、腰膝酸軟、肢體麻木、肢體疼痛等7 個方面癥狀，每個癥狀由無到重分為0、2、4、6 分，分別計算2 組患者治療前后中醫證候積分。

治療效果：顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%，且＜70%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。 計算公式（尼莫地平法）為：[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100.00%。

1.4.3 生活質量評分 參照EQ-5D 量表， 從行動能力、自理能力、日常活動、生理不適（如疼痛）、心理不適（如焦慮） 等5 個維度由患者在治療開始前與治療1 個月后各自評1 次。 評分高療效好。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析數據，計量資料用（±s）表示，進行t 檢驗；計數資料用[n（%）]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TCSS 評分

治療前，2 組TCSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究可比；治療后，2 組均得到改善，實驗組效果更明顯，TCSS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 2 組間治療前后TCSS 評分比較[（±s），分]

表1 2 組間治療前后TCSS 評分比較[（±s），分]

組別治療前 治療后實驗組（n=39）對照組（n=39）t 值P 值12.56±2.36 12.19±2.14 0.730＞0.05 7.35±2.01 9.18±2.13 3.900＜0.05

2.2 中醫證候積分

治療前，2 組中醫證候積分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后實驗組明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組間治療前后中醫證候積分比較[（±s），分]

表2 2 組間治療前后中醫證候積分比較[（±s），分]

組別治療前 治療后實驗組（n=39）對照組（n=39）t 值P 值19.35±3.24 19.27±3.56 0.100＞0.05 10.24±3.56 13.84±3.51 4.500＞0.05

2.3 治療效果

治療后實驗組總有效率達到97.44%， 優于對照組的76.92%，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組治療效果比較[n（%）]

2.4 生活質量評分

治療前評分：實驗組（72.36±7.24）分，對照組（73.18±7.09）分，2 組差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后評分：實驗組（90.54±6.84）分，對照組（82.36±6.96）分，為實驗組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表4 2 組生活質量評分比較[（±s），分]

表4 2 組生活質量評分比較[（±s），分]

組別治療前 治療后實驗組（n=39）對照組（n=39）t 值P 值72.36±7.24 73.18±7.09 0.510＞0.05 90.54±6.84 82.36±6.96 5.230＜0.05

3 討論

祖國醫學對“消渴病”的認識歷史悠久，其理論基礎可溯源于《黃帝內經》不同篇章中對消渴病的病因、病機、 臨床癥狀以及消渴病的傳變、 治療預后均有記述，特別是對消渴病的傳變，也就是并發癥已有了較深的認識，如《素問·通評虛實論》云：“凡治消癉，仆擊、偏枯、痿厥，氣滿發逆，甘肥貴人，則膏粱之疾也，隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也，暴厥而聾，偏塞閉不通，內氣暴薄也，不從內外中風之病故瘦留著也。 ”此處仆擊、偏枯當是瘀阻腦絡的中風、偏癱；痿厥應為瘀阻脈絡的血管及神經病變；氣滿發逆是瘀阻心脈的胸痹、心痛[10]。 可理解為消渴病日久，氣血陰陽俱損，氣、血、陰、陽虧虛可致血行不暢而成瘀滯，出現多種消渴并發癥。其中糖尿病周圍神經病變， 歷代中醫醫家常根據該病的中醫病證特點將其分屬于 “痹證”“痿證”“脈痹”“血痹”“皮痹”等范疇；現代中醫研究者對其病因病機及治療進行了深入研究,雖然各位醫家在其發病原因,病機轉化有不同的觀點, 但大致都認為該病是由于正氣不足,氣血陰陽虧損,臟腑功能失調,致邪滯經絡,氣血不濡筋骨而發病。 治療上多以益氣養陰、健脾補腎、活血化瘀、化痰通絡等立法。中醫綜合治療該病有很大優勢,療法多樣,突出了中醫的特色，有廣闊的發展前景，值得臨床推廣。 該研究結果表示：治療1 個月后，兩組的TCSS評分、中醫證候積分評分及生活質量評分均得到改善，但實驗組的數據更優于對照組（P＜0.05）。

綜上所述， 該文所述中醫綜合治療方案兼顧內治與外治，雙管齊下，通過內外結合達到治療效果。 通過隨機、對照實驗研究，上述結果表示該方法能夠有效促進DPN 患者肢體麻木、疼痛等不適感消失，一則可以改善患者神經功能；二則可以提高治療有效性；三則可以優化生活質量。 綜合來看，不論是臨床療效評估，還是患者主觀感受都表明該治療方法療效確切。 鑒于該研究擇取例數、研究時間均較短，故而應當開啟下一輪的深入研究，擴大研究范圍、延長研究時間，擬獲得更準確的結果，供臨床參考。