子宮收縮乏力性產后出血的治療方法進展

張玲

（武清區第二人民醫院婦產科，天津 武清 301700）

產后出血是指胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量超過500 mL，剖宮產者出血量超過1000 mL，或血紅蛋白較產前降低至少10%，或需要輸血者；部分患者可表現出失血性休克和嚴重貧血癥狀；產后出血患者死亡風險較高[1,2]。子宮的正常收縮有助于分娩后控制出血，因此任何影響子宮肌收縮力的因素均可能導致產婦產后出血，如心理狀態不佳、身體營養差、年齡過大、產程體力消耗過多等；盡早對癥治療控制出血、減少出血量對于產后出血的救治極為重要，尤其是當產婦出現頭暈乏力、面色蒼白、脈壓縮小等癥狀時，須立刻啟動搶救程序[3,4]。目前臨床治療子宮收縮乏力性產后出血的方法較多，如藥物、手術等[5,6]。本文綜述了產后出血的不同治療方法和作用機理，為醫生選擇最佳治療方法提供可靠的臨床建議。

1 產后出血風險因素

產后出血提示產婦伴隨較高危險，因此為預防產婦死亡，發現任何異常均需引起重視，尤其合并休克和貧血癥狀患者，需采取搶救措施[7]。臨床認為導致子宮收縮乏力性產后出血的因素較多，可分為全身因素和局部因素，其中全身因素包含心理狀態、產程風險、合并血液及凝血功能異常等全身疾病，局部因素主要與子宮疾病有關，如既往剖宮產史、子宮過度膨脹、子宮肌纖維發育不良、子宮肌層水腫及滲出、宮腔感染等。此外，患者還可能受到藥物因素、胎盤因素等影響而導致子宮收縮力下降[8]。

2 子宮收縮乏力性產后出血的臨床表現

妊娠前子宮容量少，一般為5～10 mL，妊娠后子宮容量快速增加300～1000倍，而分娩后又快速恢復至妊娠前容量，此過程主要依靠子宮肌肉的收縮能力[9]。產后子宮腔突然縮小，對血管起到壓迫作用，促使血液滯留，形成血栓并止血，而產婦分娩前后易受到各種因素影響，導致子宮肌纖維無法正常收縮，出血增加[10,11]。子宮收縮力異常主要是指子宮收縮的節律性、對稱性及極性不正常或強度、頻率有改變，子宮不收縮導致供應胎兒的血管無法閉塞，導致大量出血，而且可能因快速出血導致休克，需及時對癥處理[12,13]。產后出血癥狀與出血的原因、出血量及出血速度密切相關，陰道分娩產后出血多呈現為鮮紅或暗紅色出血，并伴陰部疼痛，剖宮產產后出血表現為胎盤剝離的廣泛出血，而且可能伴隨腹腔內出血[14]。救治時需依據出血量、出血原因進行初步處理，并結合子宮觸診、生命體征監測、實驗室檢查、特殊檢查等明確具體原因，采取對因治療和對癥治療，迅速控制出血，并補充血容量、糾正失血性休克[15,16]。

3 產后出血的治療方法

3.1 急性期治療方法

由于子宮收縮乏力性產后出血可能短時間大量出血，引發休克及嚴重貧血癥狀，病情危急，因此急性期治療得到了醫護人員的多方重視，以防治失血性休克、減緩病情進展為主。急性期治療強調多學科協同診治，密切監測患者生命體征，注意保暖及吸氧支持，結合呼吸、血壓、脈搏等評估病情，通過靜脈輸血輸液補充血容量，血壓降低需給予升壓藥物及腎上腺皮質激素；若尿量少于25 mL? h-1需快速補液，預防腎衰，若出現心臟衰竭需利于強心藥物和利尿劑保護心臟；并隨時進行血常規、凝血功能、血氣分析等；在尋找產后出血原因同時，調整治療方案，以挽救患者生命[17]。

3.2 藥物治療方法

作為臨床上常規預防和治療產后出血的藥物，縮宮素可起到促進子宮平滑肌興奮、改善收縮頻率、增強子宮收縮力的作用，而且價格低廉，起效快。但縮宮素作用時間較短、療效個性差異大，且用量過大可引起高血壓、水中毒等副反應，因此縮宮素并非適用于所有患者，且需控制藥物劑量在100U內[18,19]。除了縮宮素，臨床上還有其他一些藥物用于防治產后出血，通常依據患者個性化特征來判斷選擇最適藥物。垂體后葉素可起到增強子宮收縮頻率作用，用藥后促使子宮強制性收縮，加強對血管壓迫作用，達到止血目的。垂體后葉素可采取宮體或宮頸注射后方式，一般劑量為12 U與100 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋。卡前列素氨丁三醇可刺激妊娠子宮肌層收縮，可在胎盤部位發揮止血作用，減少產后出血量。需注意，青光眼、哮喘患者禁用卡前列素氨丁三醇。

3.3 物理治療方法

子宮按摩法屬于安全、可靠、有效的產后止血方法，這種方法通過科學規律的宮底按壓促進宮縮及止血，一般需配合宮縮劑。子宮按摩過程需全程采取無菌操作，避免病菌侵蝕。若子宮按摩無效，按摩后仍伴有出血者可給予紗布填塞，即經產婦宮底兩側逐漸向宮腔內部填塞無菌紗布，確保填塞無空隙，起到壓迫和堵塞作用，刺激子宮收縮，降低出血量。球囊壓迫法近年來應用普遍，其作為替代紗布填塞的治療方法，具有彌補紗布填塞不足的優勢，如水囊可塑性高，能夠通過自重壓力促進水囊與宮腔緊密貼合，壓迫血管控制出血，并刺激子宮收縮。

3.4 手術治療方法

B-Lynch 縫合術作為最為常見的治療產后出血的手術方法，適用于子宮收縮乏力性產后出血，主要通過加壓子宮平滑肌后縫合并結扎，達到止血目的，具有保留子宮及保護生育能力優勢[20]。針對宮縮劑、按摩子宮無效或子宮切口撕裂而止血困難患者，可采取盆腔血管結扎術，通過結扎子宮動脈或髂內動脈達到止血目的。近年來介入治療產后出血越來越受到重視。介入主要是指經股動脈穿刺插入導管至髂內動脈或子宮動脈，注入明膠海綿顆粒或置入支架栓塞動脈進行治療，具有創傷小、止血效果好等優勢，但禁忌癥較多，如生命體征不穩定、對造影劑過敏者禁用。盆腔血管結扎術及介入栓塞術可能受到瘢痕子宮、胎盤植入、凝血功能障礙等導致止血失敗，尤其產婦年齡偏大、急診剖宮產失敗風險較高。子宮切除術屬于經各種搶救方法無效后，為保障產婦生命，將子宮切除達到止血目的的治療手段。

4 總結

子宮收縮乏力性產后出血作為導致產婦死亡的常見原因，風險因素較多，目前已有的治療方法包括對癥支持、促子宮收縮、和手術介入，其中促子宮收縮的方法包括了藥物方法和物理方法。縮宮素為常見治療產后出血藥物，也可作為預防性藥物應用，用藥可加強對血管收縮的促進作用，預防產后出血。若患者仍發生產后出血，應配合子宮按摩法，從物理角度壓迫血管控制出血，實現雙重作用。若藥物和物理方法控制不佳，或出血較快，應采取手術控制出血，其中B-Lynch 縫合術可加壓子宮平滑肌后縫合并結扎，或盆腔血管結扎術結扎子宮動脈或髂內動脈。上述屬于相對創傷較小，保留子宮及保護生育能力的治療手段，但若經各種手段仍無法控制出血，最后無效者需采取子宮切除術保障產婦生命。

綜上，在治療產后出血時應及時采取縮宮素子宮體注射、子宮按摩等方法防治產后出血，并綜合分析明確具體病因。產后出血急性期需密切監測，補充血容量；明確子宮收縮性乏力產后出血的原因后需通過預防性用藥、快速評估選擇適宜治療方案控制出血，必要時行子宮切除術，最終需以保證產婦生命為主。