RCA法在出院病歷質控中的應用觀察

聯勤保障部隊第九八八醫院（450000）劉萍

病歷是指醫務人員對個體疾病發生、進展、診斷、檢查、治療、轉歸等過程的記錄，可體現患者診治過程、醫療費用、個人資料，且其作為系統化健康信息集合，理論上可實現跨醫療結構資源共享，便于臨床醫師客觀、準確掌握患者病情[1]。而病歷管理是一種涉及多醫務人員、多部門的工作，任一環節均可能出現缺陷，繼而會影響病歷質量，不利于臨床全面準確把握病情，且可能引發醫患糾紛[2]。故強化病歷質控尤為重要。根本原因分析法（RCA）屬于回溯性分析，注重對整個系統、過程的改善，能預防相應問題二次發生[3]。鑒于此，本研究選取我院出院病歷3876份，旨在探討RCA法對其書寫合格率、病歷診療缺陷及規章制度缺陷的影響。具體報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年8月～2020年6月我院出院病歷3876份進行回顧性分析，根據出院時間分組，其中2019年8月～2020年1月間1938份為常規組，2020年2月～2020年6月間1938份為RCA組。常規組病歷中女884例，男1054例，年齡23～74歲，平均（48.36±12.54）歲；RCA組病歷中女912例，男1026例，年齡22～76歲，平均（49.65±13.07）歲。常規組、RCA組所納入病歷患者性別、年齡等一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法 常規組實施傳統出院病歷管理，根據病歷書寫規范與管理規定書寫病歷，出院后7d內全部病歷回歸病案科。

RCA組于常規組基礎上聯合RCA法。（1）建立RCA小組：4名質控科病歷質控人員（固定）、52名質控醫師或質控專家（流動），每期抽選6名質控醫師或質控專家和4名質控科病歷質控人員成立RCA小組。（2）問題分析：開展RCA小組研討會，應用RCA方法分析上季度出院病歷問題，以頭腦風暴法進行討論，并引導小組成員根據自身經驗發揮聯想，分析、總結、查找出院病歷中存在問題：①護理人員工作量大，晚班護士少，就診人數較多是造成查房記錄不及時、過于簡單的主要原因。②部分醫生經驗不足、知識掌握不牢、重視程度不夠、工作量大、與質控員缺乏溝通是導致檢查依據不充分、診斷籠統、用藥不合理的主要原因。③一線醫生工作量大、流動性大、質控評估失衡是造成醫囑制度、會診制度缺陷的主要原因。（3）改進措施及實施方法：加強住院醫生三基知識教育，借助“名家講堂”、“崗前培訓”、“病歷質量點評會議”、“一線醫師點評大會”、“針對式獨立化培訓”加強住院醫生對出院病歷規范書寫、法律法規正確認識，嚴控基礎質量，強調文化潛質、內涵及診療活動中醫務人員重要性，促使醫務人員外化于行、內化于心；組織典型案例（醫患糾紛）分析、學習，強化一線醫務人員對真實、客觀記錄病歷的認識，以提升責任意識；設計軟件系統，簡化修改病歷流程，進行網上病歷修改，相關部門、科室審核同意后即可進行在線病歷修改，減少醫務人員病歷修改耗時，并進行合理人員配備，如安排助手給一線醫生，負責書寫、完善病歷；強化出院病歷管理，做到責任到人，并制定獎懲方案。

1.3 觀察指標 ①病歷書寫合格率：根據手術科室及非手術科室病歷質量評估標準判斷，無“※”、“#”評價為優；無“#”評價，1個“※”評價為良；“※”評價≥2個或出現“#”評價為差。良、優病歷均視為書寫合格。②病歷規章制度缺陷：查房記錄、審簽制度、會診制度、醫囑制度。③病歷診療缺陷：診斷籠統、用語不規范、非計劃二次手術、不合理用藥。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件處理數據，計數資料用n（%）表示、χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病歷書寫合格率 RCA組病歷書寫合格率92.98%（1802/1938）高于常規組84.00%（1628/1938），差異顯著（P＜0.05）。

2.2 病歷規章制度缺陷 RCA組查房記錄、審簽制度、會診制度、醫囑制度缺陷率1.14%、5.42%、4.23%、1.55%低于常規組3.97%、11.04%、9.08%、4.59%，差異顯著（P＜0.05）。

2.3 病歷診療缺陷 RCA組診斷籠統率1.29%、用語不規范率5.78%、非計劃二次手術率1.08%、不合理用藥率1.50%低于常規組3.72%、12.13%、2.22%、4.33%，差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

RCA法是一種基于瑞士乳酪理論的問題處理方法，深度剖析問題根本原因，查找問題解決關鍵及預防措施，然后制定針對性的可行計劃，避免常規針對單一事件的管理漏洞，實現標本兼治目的[4]。有研究表明，應用RCA法可從根本上分析電子病歷檔案常見缺陷原因，提升電子病歷檔案書寫合格率[5]。本研究顯示，RCA組病歷書寫合格率92.98%高于常規組84.00%（P＜0.05），與上述研究一致。可見應用RCA法可提高出院病歷書寫合格率。分析原因在于借助RCA法全面、深入分析出院病歷缺陷原因，并從思想、行動上強化醫務人員認知，提高責任意識、法律意識[6]，能提高出院病歷書寫質量，提高合格率。另外本研究發現，RCA組查房記錄、審簽制度、會診制度、醫囑制度缺陷率及診斷籠統率、用語不規范率、非計劃二次手術率、不合理用藥率低于常規組（P＜0.05），提示借助RCA法可顯著降低病歷診療、規章制度缺陷率。究其原因在于RCA法作為一種失誤分析方法，通過對上季度病歷存在問題進行全面分析，能深入剖析、查找既往病歷不足之處，而經頭腦風暴法制定一系列解決措施，查找出問題解決關鍵，能有效避免同一問題二次發生；另外采用責任到人制、獎懲制度，并為一線醫生調配助手，能顯著增強醫務人員責任意識，減輕工作壓力。因此可一定程度避免病歷診療、規章制度缺陷發生。

綜上所述，出院病歷質控中采用RCA法可提高病歷書寫合格率，降低病歷診療缺陷、規章制度缺陷率。