MIPPO技術輔以四柱分型理論治療老年全膝關節置換術后RorabeckⅡ型骨折的臨床研究

許 標

河南省濟源市人民醫院(河南 濟源 459000)

人工全膝關節置換(TKA)術中截骨不當，患者骨質疏松、跌倒摔傷等因素均可導致術后股骨髁上骨折，其發病率在0.3%～3.0%之間[1]。TKA術后RorabeckⅡ型骨折干骺端皮質粉碎，骨折復位丟失或再移位發生率較高，影響膝關節功能[2]。促進骨折愈合，維持正確肢體力線和活動范圍，恢復肢體功能是治療TKA術后RorabeckⅡ型骨折的目的[3]。傳統牽引或石膏固定等保守治療方法可出現關節強直和骨折部位畸形愈合等并發癥，且傳統切開內定創傷大，MIPPO技術創傷小，術后恢復快，四柱分型理論是基于脛骨平臺解剖結構在三柱理論發展而來的新理論，可指導手術入路和內固定方式[4]。我院對于TKA術后RorabeckⅡ型骨折患者實施MIPPO技術輔以四柱分型理論治療效果理想，以期對老年TKA術后RorabeckⅡ型骨折的安全性及可行性進行深入探討，報告如下：[13]

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本院骨科于2010年1月至2020年1月期間收治的40例TKA術后RorabeckⅡ型骨折患者入組，隨機抽簽法分為兩組，對照組20例，男女比例為12∶8；年齡45～76 歲，平均(61.87±6.94)歲。研究組20例，男女比例為13∶7；年齡44～77歲，平均(62.15±5.94)歲。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，已經獲得我院倫理會批準。

1.2方法 兩組手術均由同一組醫生完成。研究[14]組：選擇自大腿中上部至股骨髁部做一縱行切口，依次顯露骨折斷端、假體外側髁部，假體穩定行牽引復位，復位鉗維持臨時固定，股骨外側鋼板固定，沖洗，無菌敷料覆蓋切口，大腿遠端內側采用MIPPO 技術重建鋼板支撐固定股骨遠端，盡量不剝離骨膜，視骨缺損情況取自體髂骨植骨。C型X線機臂透視，確認骨折復位良好，關節內放置引流管，逐層縫合，彈力繃帶包扎患肢[15]。

對照組:行傳統切開復位內固定術,腰硬聯合或全身麻醉，患者仰臥位，上氣囊止血，硬膜外麻醉，常規消毒鋪巾，選取內側或后內側切口，逐層切開皮下組織，暴露關節囊，根據術前影像檢查結果，檢查是否存在半月板損傷，修復或分離半月板。切開半月板冠狀韌帶，掀離半月板，暴露骨折面，清理關節腔積血，直接復位或經皮質骨開窗復位關節面骨折。C型臂X線機透視確認骨折復位良好，克氏針臨時固定，鋼板螺釘固定，植入松質骨。再次C型X線機臂透視，確認骨折復位良好，關節內放置引流管，逐層縫合，彈力繃帶包扎患肢。

1.3觀察指標 ①觀察兩組手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、骨折愈合時間。②觀察兩組術后并發癥發生情況。③末次隨訪評價患者膝關節功能：采用美國紐約特種外科醫院(HSS)[5]膝關節功能評分評定膝功能恢復情況，滿分100分，85分以上為優，70～84分為良，60～69分為中，59分以下為差，優良率=(優+良)/總例數×100.00%。④術后即刻、術后1年采用Rasmussen評分評價骨折復位情況，總分0～18分，得分越低，復位越差[6]。手術前后采用VAS評估術后疼痛程度。

2 結果

2.1兩組患者臨床觀察指標對比 研究組手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、骨折愈合時間均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量及下床活動時間的組間差異

2.2并發癥對比 隨訪期間對照組發生3例內固定松動、2例關節強直、2例骨折不愈合，研究組出現1例傷口感染，治療后好轉，研究組并發癥發生率低于對照組(χ2=5.000，P=0.025)。

2.3膝關節復位和疼痛程度比較 兩組術后即刻、術后1年Rasmussen評分比較均無差異(P>0.05)，但研究組術后VAS評分小于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 VAS及 Rasmussen評分情況

2.4兩組患者膝關節功能恢復情況 術后研究組HSS評分高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 術后兩組患者膝功能恢復情況 (n/%)

3 討論

隨著全膝關節置換術的大量開展，術后膝關節假體周圍股骨遠端骨折發生率逐漸增加，主要應用Rorabeck分型，Ⅰ型往往保守治療，Ⅱ型以上累及假體和骨折端，需要鋼板、髓內釘固定、翻修等手術治療。傳統手法復位存在復位難以維持等弊端，再次手術率高達29.00%[7-8]。

后柱骨折以塌陷和劈裂多見，傳統三柱理論指導手術入路可能存在切口暴露不充分，植入物長度不足等問題，四柱理論基于CT掃描和三維重建根據脛腓骨遠端解剖特點進行區分，將后柱骨折分為后外側和后內側骨折，因此在切口入路選擇方面更具指導意義[9-10]。其次，四柱理論有助于內固定物選擇、形態匹配、關節穩定性等[11]。MIPPO技術采用微創切口，避免軟組織的廣泛剝離，損傷小，術后痛苦小，恢復快。MIPPO技術可避免骨折端暴露，保護骨折端供血，有助于保護骨折部位內環境，為骨折愈合提供良好的生物學環境[12]。本研究將MIPPO技術輔以四柱分型理論應用于RorabeckⅡ型骨折，并與傳統切開內固定術比較，發現研究組手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量、骨折愈合時間均低于對照組[(85.01±6.34)min VS(105.36±8.89)min]、[(68.24±5.22)ml VS(79.26±10.90)ml]、[(8.03±2.57)cm VS(18.25±4.57)cm]、[(142.52±8.57)ml VS(173.51±10.50)ml]、[(3.67±1.04)月 VS (5.81±3.06)月]，(P均<0.05)；研究組膝關節功能優良率均高于對照組(95.00% VS 70.00%，P<0.05)；治療后研究組VAS評分小于對照組[(2.30±0.53)分 VS(4.66±1.58)分，P<0.05]；隨訪期間對照組發生3例內固定松動、2例關節強直、2例骨折不愈合，研究組出現1例傷口感染，治療后好轉，研究組并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，提示四柱理論指導的MIPPO技術可提高RorabeckⅡ型骨折治療療效，促進患者術后康復，減輕患者痛苦，更適應于RorabeckⅡ型骨折。研究組術后并發癥發生率低于對照組，提示四柱理論輔助的MIPPO技術安全性高，分析原因可能與該技術創傷性小，且能保證良好內固定有關。

MIPPO技術輔以四柱分型理論治療TKA后RorabeckⅡ型骨折的特點：(1)該技術可最大程度減少對皮膚軟組織血運的破壞，保持正常力線,能達到生物學固定的要求；(2)便于直接根據骨折損傷的不同柱別選擇相對應的手術入路；(3)小切口、鎖定鋼板皮下或肌下插入，從而避免廣泛剝離軟組織和骨膜，對膝關節正常軟組織損傷小且恢復快，有效協助關節面解剖復位，保護骨折部位生物內環境，促進骨折快速愈合。

MIPPO技術輔以四柱分型理論治療TKA后RorabeckⅡ型骨折的注意事項：(1)術中盡量減少使用自動牽開器及止血帶，切開時不要過度使用電凝止血等技巧避免軟組織損傷；(2)骨干內側的粉碎性骨折建議使用內側鎖定鋼板聯合后內側支撐鋼板固定，以防止內翻畸形；(3)圍術期及術后應予抗骨質疏松治療，以促進骨折愈合。骨質疏松較重者，應增加保護時間，待骨折愈合堅實后方可負重。

綜上，MIPPO技術輔以四柱分型理論有利于TKA術后RorabeckⅡ型骨折患者膝功能恢復，具有創傷小，痛苦小，術后恢復快，并發癥少等優勢，更適合TKA術后RorabeckⅡ型骨折患者。