監測-培訓-計劃干預法對兒科社區獲得性肺炎抗菌藥物合理使用的效果評價

王雙英 ，韓海英，張繼紅，李艷飛，銀曉芳，廖剛，郭峰，伍玉萍

社區獲得性肺炎是兒科住院病人最常見的疾病，在細菌所致社區獲得性肺炎中，最常見的病原菌為肺炎鏈球菌，其他的病原菌有支原體、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等。近年來，細菌的耐藥性不斷變遷，經驗治療時應根據病人可能病原菌、嚴重程度、病程、病兒年齡、入院前抗菌藥物使用情況、當地細菌耐藥的流行病學資料和病兒肝、腎功能狀況等來選擇適宜的抗菌藥物。但由于兒科醫患關系相對緊張，加之目前尚無針對兒科抗菌藥物合理性的合適評價指標，兒科社區獲得性肺炎使用廣譜抗生素及聯合用藥的情況較為普遍。

MTP 干預法廣泛應用于促進抗菌藥物的合理使用，但目前文獻報道主要集中在MTP對門診病人抗菌藥物使用的干預。住院病人的病情也較門診病人復雜，抗菌藥物合理性判斷需也更為復雜，耗時耗力。為了促進邵陽市中心醫院普兒科住院病人抗菌藥物的合理使用，我們采用MTP干預法，對我院普兒科住院社區獲得性肺炎病人進行抗菌藥物使用進行干預，以評價MTP法在促進住院病人抗菌藥物合理性中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用醫院HIS 系統調取邵陽市中心醫院2016 年第四季度普兒科（不包括入住PICU的病兒）社區獲得性肺炎住院病人抗菌藥物使用情況作為對照組，2017年第四季度及2018年第四季度普兒科社區獲得性肺炎住院病人抗菌藥物使用數據作為MTP 干預中期及干預后期效果評價的數據來源。年齡范圍為29 d至14歲，入院診斷為肺炎或支氣管肺炎，本研究排除了合并其他部位感染的病人，亦不考慮病人的年齡及性別的差異。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法與步驟

1.2.1 調研指標的確定 按照WHO∕INRUD（合理用藥國際網絡）選擇性用藥指標調研方法設定調研指標：選藥合理率、聯合用藥率、住院藥費、抗菌藥物費用和抗菌藥物費用占住院藥費百分比，共5 項觀察指標。

1.2.2 開展MTP 干預 以我院2016 年第四季度普兒科社區獲得性肺炎住院病人抗菌藥物使用數據作為基線。以衛生計生委《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《2013年兒童社區獲得性肺炎管理指南》為標準，對抗菌藥物的選藥合理性進行評價，具體評價細則見表1。

召開MTP會議，會議由分管藥學部的副院長主持，兒科主任及兒科住院部各病區負責人、藥學部主任、臨床藥師共同參與。MTP 小組成員展開討論，分析不合理用藥的原因，并根據不合理用藥原因制定培訓計劃，達成改進目標。由抗感染臨床藥師對兒科醫生進行培訓，完成一輪MTP。經過3 個月后，再按前述的方法完成第2 輪MTP，如此循環，共完成7輪MTP。

1.3 統計學方法

采用Excel 2013 進行數據錄入和初處理，利用SPSS 17.0進行統計分析。計數資料用χ檢驗，計量資料用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

表1 兒科社區獲得性肺炎選藥合理性判斷標準

2 結果

MTP前、后用藥情況經過7輪MTP循環干預后，本院兒科社區獲得性肺炎的住院病人抗菌藥物使用合理性顯著提高，抗菌藥物選藥合理率、抗菌藥物聯合用藥率、住院藥費、抗菌藥物費用、抗菌藥物費用占住院藥費百分比均明顯改善，見表2。

表2 MTP 干預前及干預后合理用藥指標情況對照表

3 討論

兒童社區獲得性肺炎為兒科住院病人最為多見的病種。兒童是一個特殊群體，抗菌藥物治療不足易激發醫患矛盾，加之部分醫師對抗菌藥物了解不夠，導致兒科抗菌藥物的使用傾向廣覆蓋及聯合用藥。盡管近年來國家在大力倡導抗菌藥物的合理應用，但目前尚無針對兒科抗菌藥物使用的管理指標，兒科抗菌藥物的應用監管不足。

MTP 干預法為國際衛生組織WHO 推薦的模式，被廣泛應用于抗菌藥物的合理應用。我院為一個地市級三級甲等醫院，普兒科住院病人以呼吸道感染為主，而其中肺部感染占了近2∕3。本研究旨在探討MTP 在普兒科社區獲得性肺炎病人抗菌藥物合理使用中的作用。

考慮到合并感染可能會影響對藥物使用合理性的判斷，本研究剔除了合并其他部位感染的病人。結合《抗菌藥物臨床應用指導原則》《2013年兒童社區獲得性肺炎管理指南》，對2016 年第四季度普兒科社區獲得性肺炎住院病人的抗菌藥物使用情況進行分析。結果發現，用藥劑量及用藥頻次不當的問題極為少見，用藥療程也基本合理，用藥不合理現象主要表現為以下兩個方面：第一，抗菌藥物遴選不適宜。經驗治療選擇頭孢地嗪、頭孢唑肟等三代頭孢或者氟氯西林鈉單藥，無耐藥陰性菌感染危險因素的病人經驗治療選擇哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、美洛西林鈉舒巴坦鈉等制劑。第二，聯合用藥不適宜。β-內酰胺類∕酶抑制劑聯合三代頭孢，β-內酰胺類∕酶抑制劑聯合利福霉素，拉氧頭孢聯合β-內酰胺類∕酶抑制劑等，與文獻報道基本一致。在統計指標上表現選藥合理率低、聯合用藥率高、抗菌藥物費用高、抗菌藥物費用占總藥費的比例高。以上問題，分析可能的原因有：①處方醫師對抗菌藥物的抗菌譜不熟悉；②對最新的耐藥數據不熟悉，僅憑經驗用藥；③不理解用藥不合理對細菌耐藥帶來的危害；④宣傳效應，醫生對經常做推廣的抗菌藥物更為熟悉。針對以上不合理用藥原因，臨床藥師與兒科主任共同制定培訓計劃，對兒科處方醫師進行培訓。臨床藥師同時參與兒科查房，針對具體病例與臨床醫師共同制定個性化抗感染方案。

經過7 輪MTP 干預，抗菌藥物選藥合理率由42.4%上升到88.0%，聯合用藥率由56.2%下降至29.9%，住院平均藥費、抗菌藥物平均費用、抗菌藥物費用占總藥費百分率分別由干預前的1 354.3元、682.4元及50.9%下降到干預后的956.0元、387.6元及39.1%，相關指標皆顯著改善，使用MTP法對兒科社區獲得性肺炎抗菌藥物合理使用的干預效果明顯。

本研究實施方法明確，步驟清晰，干預的對象及目標明確，觀察指標能反映臨床使用抗菌藥物的情況，干預實施情況良好、評價結果可信，干預效果顯著，可以推廣實施。