低血糖昏迷合并甲狀腺功能亢進的藥學監護1 例

張靈健 ，黨大勝，張興會，賈敏，徐莉莉，沈智文，孫浩，高慧玲，王樹月，陳明珠，宮建

藥學監護是臨床藥師承擔解決病人藥物相關需求責任并堅守這一承諾的一種實踐，臨床藥師在藥學監護過程中起主要作用，與臨床醫師、護士、營養師、心理咨詢師等醫護人員的密切配合是達到藥學監護目的的關鍵。臨床藥師在執業過程中，與醫師、護士等共同組成治療團隊，綜合臨床、預防、藥學、護理、營養等各學科專業的優勢，以正向的個性化的治療結果為目標，為病人提供負責任的治療服務。藥學監護通常分為三部分：首先是全面了解病人的需求，其次是滿足這些需求，最后是判斷需求是否得到滿足或者是否出現不良事件。為達到藥學監護的目標，臨床藥師充分與病人溝通是必要條件，臨床藥師則是實踐藥學監護的基礎。藥物性低血糖是糖尿病治療過程中常見的藥物不良事件，嚴重者可發生低血糖昏迷，甚至危及生命。糖尿病病人出現低血糖昏迷或頻發低血糖，往往需要調整降糖方案。糖尿病病人的藥學監護過程中，提高病人對低血糖的認識程度，可降低其出現低血糖的風險。甲狀腺功能亢進癥（甲亢）可升高血糖，繼發糖尿病，甲亢病人的甲亢得到控制后，血糖水平可隨之下降。鑒于甲亢與糖尿病的這種相互作用，使得糖尿病合并甲亢病人的治療策略需要格外重視。此外，糖尿病和甲亢都是慢性病，需要進行全面的教育。本研究介紹1例低血糖昏迷合并甲亢老年糖尿病病人的藥學監護過程，描述臨床藥師與醫師、病人及其近親屬的溝通要點，為臨床藥師參與藥物治療管理、實踐藥學監護提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

女，83歲，體質量指數為24.6 kg∕m。2017 年12 月發現血糖增高，空腹血糖值12～14 mmol∕L，餐后血糖不詳，無明顯口渴、多飲、多尿、體質量下降等表現，于當地醫院就診，給予降糖治療：二甲雙胍緩釋500 mg 口服，每日3 次；阿卡波糖片50 mg 口服，三餐開始時；格列吡嗪片5 mg 口服，每日1 次，應用降糖藥物治療期間未監測血糖。病人飲食欠佳時出現心慌、手抖、出汗癥狀，約7～15 d發作一次，發作時未監測血糖。2018年4月7日5時左右，家屬發現病人意識不清，呼之不應，伴雙手不自主抖動，無二便失禁，無口吐白沫，家屬撥打120 急診就診，血氣分析顯示血糖1.7 mmol∕L。既往有風濕性心臟病，高血壓史。入院時血壓值175∕103 mmHg，心率92次∕分。入院診斷：低血糖昏迷，糖尿病，高血壓。

1.2 診療經過

急診給予對癥治療后，病人意識恢復，轉入內分泌科住院治療。

降血糖：瑞格列奈片早、午餐前各口服1 mg，晚餐前口服0.5 mg；伏格列波糖片0.2 mg，三餐前即刻口服；二甲雙胍腸溶片250 mg，三餐前半小時口服；如果有特殊情況不進食正餐，則該正餐對應的降糖藥也應取消。每日床旁末梢血糖檢測7次。目標血糖采用寬松標準：空腹5.0～8.0 mmol∕L，餐后2小時6～10 mmol∕L，糖化血紅蛋白小于8.0%。

降血壓：厄貝沙坦片150 mg，每日1次口服。每日監測血壓，短期目標血壓低于140∕90 mmHg。

入院第4 天后補充診斷甲狀腺功能亢進，骨質疏松。治療甲亢：甲巰咪唑片15 mg，每日1次口服。保肝：甘草酸二銨腸溶膠囊150 mg，每日3 次口服。治療骨質疏松：碳酸鈣D3片，1片，每日1次口服；阿法骨化醇軟膠囊1μg，隔日1次口服。

1.3 藥學監護要點

1.3.1 低血糖的藥學監護 臨床藥師在藥學查房、詢問病史過程中，發現該病人頻發低血糖而未重視的原因是不了解低血糖癥狀及其危害。病人開始降糖治療僅4 個月，糖尿病相關知識匱乏，因此，臨床藥師協同臨床醫師多次對其進行糖尿病相關教育。分析：發生低血糖的情況下，對于非急癥病人，靜脈補充葡萄糖宜選用10%葡萄糖注射液。該病人治療方案實際為葡萄糖注射液（500 mL：25 g）（20 mL：10 g）兩種規格配制為（540 mL：45 g）的葡萄糖注射液，該混合注射液與葡萄糖注射液（500 mL：50 g）規格相似，選用該規格不僅可節約病人費用，還能減少護士配液操作，降低護士的工作量，在一定程度上降低了差錯率。

1.3.2 降血壓的藥學監護 病人入院記錄中顯示病人自述目前使用的降壓藥物為纈沙坦氫氯噻嗪片；次日臨床藥師在藥學查房過程中，詢問到病人的用藥史記憶模糊。通過降壓藥物的實物辨認，臨床藥師證實病人實際使用的降壓藥物為厄貝沙坦片。經過與醫師、病人的溝通，將病人的降壓藥物恢復為厄貝沙坦片。病人此時可能會出現血壓波動，藥學監護應關注病人的血壓狀態；在病人可以長期耐受（未出現頭暈、心悸、心絞痛等癥狀）的前提下，臨床藥師可與醫師協商加強血壓控制，長期的目標血壓應小于130∕80 mmHg。分析：病人為老年病人，常有記憶或表述障礙，臨床藥師通過詳細的用藥史詢問，發現了偏差所在，及時調整了病人的用藥。藥學監護過程中，臨床藥師對病人的用藥史應格外關注，對老年病人提供藥物實物參考能夠獲得較理想的效果。

1.3.3 降血糖的藥學監護 藥學監護：臨床藥師多次向病人強調低血糖的癥狀，要求病人規律進食，避免低血糖的發生；并向病人介紹了二甲雙胍腸溶片的服藥時間不同于二甲雙胍片（前者為餐前，后者為餐中或餐后即刻服用），并提醒病人長期使用時，應區分這兩種劑型；治療過程中，監測病人是否出現消化道不良反應。分析：胰島功能試驗提示胰島功能尚可，空腹為1.83 μg∕L（1.10～5.00 μg∕L），高峰在1 h 末3.79 μg∕L（2.10～10.00 μg∕L），故選用胰島素促泌劑是有效的。考慮到病人曾經使用格列吡嗪（t為2～4 h），且因嚴重低血糖搶救，故臨床醫師和臨床藥師會診后，在入院停藥第3 天開始給病人使用小劑量短效促泌劑瑞格列奈（t為1 h），安全性較高。

1.3.4 抗骨質疏松的藥學監護 藥學監護：碳酸鈣D3 片主要不良反應是便秘、腹脹，尤其對于老年病人。治療團隊提醒病人應多食用膳食纖維高的食物，同時避免碳酸鈣D3 片與高纖維蔬菜同時服用。分析：該方案是骨質疏松的基礎治療方案，安全性較高，但較保守。一項系統綜述表明，補鈣和維生素D 并不能降低50歲以上社區人群的骨折風險。病人步態蹣跚，行動困難，跌倒風險較高，藥師建議采用更積極的抗骨質疏松治療，例如使用雙膦酸鹽類藥物。

1.3.5 甲狀腺功能亢進（甲亢）的藥學監護 藥學監護：甲巰咪唑的嚴重不良反應是白細胞減少或粒細胞缺乏癥，病人1 個月內如果出現感染、發熱、乏力等癥狀，可能是出現了粒細胞缺乏癥，應及時就診；故出院醫囑的藥學監護中要強調病人按時復查血細胞。隨著甲亢的緩解，血糖可能下降，故應監測血糖；如果出現明顯的血糖下降趨勢，應及時就診，調整降糖方案。分析：甲亢常見的治療手段有抗甲狀腺藥物、放射性碘治療、手術切除等；我國以藥物治療為主，常用藥物有甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶，前者的不良反應較小，是治療甲亢的首選藥物，常用劑量30 mg；但甲亢危象、妊娠早期、哺乳期婦女的病人除外。病人高齡，臨床藥師認為15 mg作為起始劑量是合理的。

1.3.6 保肝藥物的藥學監護 藥學監護：病人急診測血清丙氨酸氨基轉移酶114 U∕L，入院次日92 U∕L。第3日給予甘草酸二銨腸溶膠囊。臨床藥師結合病人病情，建議停用該藥或更換為多烯磷脂酰膽堿膠囊；醫生采納建議，更換為多烯磷脂酰膽堿膠囊。病人入院第10日丙氨酸氨基轉移酶為69 U∕L，較前繼續下降。分析：甘草酸二銨腸溶膠囊為“嚴重低鉀血癥、高鈉血癥、高血壓、心衰、腎衰竭病人禁用”，而病人入院時血壓為175∕103 mmHg；另，考慮到病人僅有肝酶輕中度升高，且呈下降趨勢，已排除病毒性肝炎和自身免疫性肝炎，故臨床藥師認為可暫不給予保肝藥物或更換為肝細胞保護劑多烯磷脂酰膽堿膠囊。

2 結果

入院第11 天，病人病情好轉，予以出院。出院診斷：低血糖昏迷，糖尿病，高血壓，雙葉甲狀腺結節，甲狀腺功能亢進，骨質疏松，糖尿病周圍神經病變，冠心病，多發性腔隙性腦梗塞，腦萎縮。

3 討論

藥學監護過程中，臨床藥師起主導作用；治療團隊中，臨床醫師起主導作用；為達成藥學監護的目的，臨床藥師積極與醫師、護士、病人等的溝通是必不可少的。住院病人病歷中關于藥物史的記錄偏少，常重點關注既往過敏的藥物，可能存在未提及或遺忘的重要的既往用藥信息。如病人曾使用過的療效不佳的藥物、曾出現過非過敏性不良反應的藥物，這些信息可能涉及后續藥物治療的有效性和安全性。故臨床藥師不能僅依靠病歷就做出藥物監護方案，需系統地當面詢問病人藥物史，獲得一手的用藥信息，了解病人的藥物需求；這也是體現臨床藥師藥學監護主導地位的重要手段。藥物名稱具有專業性，對普通病人而言比較生僻，病人可能無法準確地回答具體用藥信息，這種情況在老年人中更為常見。必要時，臨床藥師應要求病人提供藥物實物、既往處方、病歷記錄等，從而降低錯誤信息的風險。

新發糖尿病病人往往缺乏糖尿病相關知識，臨床藥師需要對其進行詳細的用藥教育，以增加病人的依從性，改善治療效果，避免低血糖、乳酸酸中毒等嚴重不良反應的發生。高齡病人經常不能一次接受所有的用藥教育信息，需要反復多次才能完全掌握。對于有認知障礙的病人，進行病人用藥教育時，需同時對其家屬進行相應的教育，提高用藥教育的效率。該病人在停用所有降糖藥物3 日后，啟用新的降糖方案，順序為瑞格列奈、伏格列波糖、二甲雙胍；理論上，該用藥順序存在可優化的空間。二甲雙胍是2型糖尿病治療的基石，若無禁忌證，通常應該首先使用。二甲雙胍單用通常不會導致低血糖，可以較早使用，以縮短病人的住院天數，降低其經濟負擔。該病人餐后血糖顯著升高（午餐后13.3 mmol∕L，晚餐后18.6 mmol∕L），空腹血糖升高較弱（8.1 mmol∕L）；雖然瑞格列奈與伏格列波糖同為降低餐后血糖的藥物，但伏格列波糖導致低血糖的風險更低，因此可優先使用伏格列波糖，若餐后血糖控制仍然不佳，再給予瑞格列奈。因此，病人重啟藥物降糖治療的順序理論上應該調整為二甲雙胍、阿卡波糖、瑞格列奈。骨質疏松是老年人的常見病之一，流行病學調查顯示我國50歲以上人群女性患病率為30.8%，男性為8.8%。骨質疏松最嚴重的后果是骨折，這將明顯降低病人的生存質量。目前我國尚無骨質疏松治療狀態的大型流行病學研究，但臨床工作中常發現病人未能正確認識骨質疏松的危害；該病人采用的治療方案也偏于保守，臨床藥師應針對骨質疏松對病人進行用藥教育，建議其積極接受藥物治療。

綜上所述，藥學監護圍繞病人展開，以臨床藥師為主導，通過與病人、醫師、護士等積極溝通，了解病人的藥物史、治療意愿、治療進展等，從評估病人的藥物相關需求-擬定監護計劃-監護實施-病人用藥教育環節，完成藥學監護的目的。