羥考酮有效抑制婦科腔鏡手術病人術后拔管時的嗆咳反應

張慶偉，董洪權，金文杰，錢燕寧，董世陽

全麻病人術后拔管時容易出現嗆咳、血壓升高、心率加快，可引起顱內壓及眼內壓升高、手術切口裂開、創面再出血以及心律失常等，這對病人極為不利。以往的研究發現深麻醉下拔管、氣管內使用局部麻醉藥或靜脈使用利多卡因、丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼等藥物來減輕拔管時的氣道反應、抑制交感神經過度興奮，均取得了一定效果，但都有其局限性。羥考酮是一種半合成的強效阿片類受體激動劑，主要通過激動中樞神經系統內的阿片受體而起鎮痛作用，且能有效抑制氣管插管時的血流動力學變化。羥考酮還可通過直接作用于延髓的咳嗽中樞而起鎮咳作用，能有效抑制芬太尼快速推注引起的嗆咳反應。我們觀察羥考酮能否有效抑制婦科腔鏡手術病人全麻術后拔管時的嗆咳反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。選取自2018 年7 月至2019 年8 月在南京醫科大學第一附屬醫院行擇期氣管插管全麻下婦科腔鏡手術的病人120 例，美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡范圍為18～65 歲，按計算機生成隨機數字量表分為羥考酮組（0.1 mg∕kg）和對照組（等量0.9%氯化鈉溶液），每組60 例。排除標準：體質量指數（BMI）＞30 kg∕m；既往有哮喘、慢性咳嗽、慢性支氣管炎病史；正在使用血管緊張素轉換酶抑制劑；1周內有上呼吸道感染史等。

1.2 麻醉方法

病人入手術室后開放靜脈通路。常規監測心電圖（ECG）、有創橈動脈壓（IBP）、脈搏氧飽和度（SpO）、呼氣末CO（PCO）以及腦電雙頻指數（BIS）。麻醉誘導采用丙泊酚2 mg∕kg、咪達唑侖0.05 mg∕kg、芬太尼2 μg∕kg、順式阿曲庫銨1.5 mg∕kg、瑞芬太尼1 μg∕kg，3 min后插入7.0號加強型氣管導管。術中維持采用靜吸復合麻醉，分別為七氟醚1.5%～2.5%吸入，丙泊酚0.05 mg·kg·min、瑞芬太尼0.1 μg·kg·min、順式阿曲庫銨1.5 μg·kg·min靜脈泵注。BIS 值控制在40～60。調整呼吸參數，使PCO維持在35～45 mmHg。兩組病人分別于手術結束前10 min 靜脈注射羥考酮0.1 mg∕kg 或等量0.9%氯化鈉溶液。手術結束后送至麻醉恢復室，采用新斯的明0.04 mg∕kg、阿托品0.02 mg∕kg拮抗殘余肌松作用。吸凈口腔內分泌物，氣管內不予吸痰操作。病人恢復意識（按指令睜眼、能夠應答以及自主呼吸潮氣量足夠）后拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

記錄入恢復室時（T）、拔管時（T）以及拔管后3 min（T）的血流動力學變化，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和SpO。均記錄拔管時間（從入恢復室到拔除氣管導管的時間）。記錄病人清醒至拔管后3 min內氣道反射包括咳嗽、屏氣、喉痙攣，咳嗽的嚴重程度分為3級（輕度0～2次；中度3～5次；重度＞5次）。屏氣定義為＞20 s無呼吸動作且SpO下降超過基礎值5%。分別在5 min 和30 min 采用視覺模擬評分法（VAS）測定病人的疼痛程度，當VAS 評分＞5 分時靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。記錄拔管后至出麻醉后恢復室（PACU）以前需追加鎮痛藥例數以及不良反應如惡心嘔吐、眩暈、低血壓、呼吸抑制等。記錄病人拔管后30min 改良Aldrete評分。

2 結果

2.1 病人的一般情況比較

兩組病人的年齡、BMI、是否吸煙及手術時間比較差異無統計學意義，見表1。

表1 氣管插管靜吸復合麻醉下婦科腔鏡手術120例一般資料比較

2.2 兩組病人咳嗽發生率、拔管時間、拔管后屏氣及喉痙攣的發生率比較

羥考酮組與對照組相比，在拔管期間咳嗽的發生率明顯降低且羥考酮組病人重度咳嗽的發生率更低（P＜0.05）；兩組病人拔管時間、屏氣及喉痙攣發生率未見差異，見表2。

表2 氣管插管靜吸復合麻醉下婦科腔鏡手術120例拔管期間不良反應情況∕例

2.3 兩組病人拔管后5 min、30 min 時VAS 評分、需追加鎮痛藥的例數、拔管后30 min 改良Aldrete

評分以及術后不良反應的情況比較

羥考酮組術后5 min、30 min時VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）；需要追加鎮痛藥的例數明顯少于對照組（P＜0.05）；兩組病人拔管后30 min改良Aldrete評分以及術后惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制未見明顯差異，見表3。

表3 氣管插管靜吸復合麻醉下婦科腔鏡手術120例拔管后的VAS評分、改良Aldrete評分及不良反應

2.4 病人在不同時間點血流動力學變化情況

兩組病人血流動力學變化在各時間點未見明顯差異，見表4。

表4 氣管插管靜吸復合麻醉下婦科腔鏡手術120例T1、T2、T3時間點的血流動力學變化∕

3 討論

嗆咳是氣管拔管時最常見的氣道反應，這可能是由于化學或機械刺激引起迷走神經激活而引起。以往研究發現靜脈推注羥考酮可明顯抑制麻醉誘導時芬太尼誘發咳嗽，推測其可能是直接作用于延髓的咳嗽中樞而起鎮咳作用。但預先注射羥考酮對術后拔管時的嗆咳是否有抑制作用目前臨床上尚無報道。有研究顯示，阿片類藥物可以通過與腦干中的μ和κ受體結合產生抑制嗆咳反射的作用。我們研究發現手術結束前10 min 靜脈注射羥考酮0.1 mg∕kg 能將拔管時嗆咳的發生率從77%降低到52%。兩組病人術后嗆咳的發生率低于以往研究，這可能與我們選擇的研究對象均為女性病人有關。Lee 等研究認為嗆咳的發生率與性別有關。女性的μ 型阿片受體有較高的可用性，阿片類藥物能夠更好地與其結合，從而更有效的抑制嗆咳反射。另外咳嗽發生率可能與病人吸煙史有關，吸煙能增加全身麻醉拔管時嗆咳的發生率。我們納入研究對象均為女性病人，吸煙率較低。據此推測，女性病人在全身麻醉拔管期間嗆咳的發生率可能低于男性。

阿片類藥物廣泛應用于減少病人術后嗆咳反應及減輕疼痛。但阿片類藥物存在很多副作用例如延遲拔管、過度鎮靜、眩暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等。通過研究我們發現使用羥考酮并未增加此類副作用。

羥考酮是一種半合成的阿片受體激動劑，能同時激動μ 受體和κ 受體，尤其對內臟κ 受體親和力較高。κ受體可能是內臟傳入神經纖維中唯一的阿片受體。因此，羥考酮較單純的μ 受體激動劑對內臟痛效果更加顯著，且不良反應輕。我們研究顯示羥考酮能明顯降低病人拔管后5 min 和30 min的VAS評分。雖然羥考酮對中樞有強效鎮痛作用，但是中樞鎮靜的副作用在安全劑量下并不明顯。我們研究發現在手術結束前10 min 靜脈注射羥考酮0.1 mg∕kg 不延長病人的拔管時間以及拔管后30 min改良Aldrete評分，不影響病人術后蘇醒質量，可能是羥考酮對中樞與外周阿片受體的不同親和力有關。許多研究已經證實了芬太尼或羥考酮能夠明顯減少病人術后疼痛，然而芬太尼亦可引起病人咳嗽，對病人不利。此外，在拔管期間兩組病人在不同時間點的血流動力學變化未見差異。以往研究發現芬太尼1 μg∕kg 或羥考酮0.08 mg∕kg 并不能減弱拔管時的血壓心率升高，與我們的實驗結論一致。

我們的研究發現，手術結束前10 min 靜脈注射羥考酮0.1 mg∕kg 能夠明顯減少婦科腔鏡手術后拔管時的嗆咳反應并且減輕術后早期疼痛，而且不增加副作用。但是我們的實驗有一定的局限性，我們只比較了羥考酮的一個劑量、并未對不同劑量或不同給藥時機做出進一步研究。我們的實驗對象均為女性病人，性別因素在一定程度上也會影響嗆咳發生率以及對疼痛的靈敏度，結論可能存在偏倚。