新疆維吾爾自治區阿合奇縣開展彩色多普勒超聲檢查預測胎兒窘迫研究

陳鈺，木爾扎扎比·木哈什，趙曉玲，潘春玲，張萍

胎兒在宮內因缺氧征象危及其健康和生命，稱為胎兒窘迫。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，其發生的可能原因有：血管病變使子宮血液減少與胎盤退行性病變，紅細胞攜氧量不足或產前急性失血所致的血氧濃度過低。臨床上早期識別、診斷與干預可明顯改善新生兒預后。目前國內外已運用超聲多普勒檢測胎兒臍動脈（UA）、大腦中動脈（MCA）的血流動力學指標來評價胎兒宮內情況，但有關腎動脈（RA）、靜脈導管（DV）的相關報道較少，且單一指標其敏感性和特異性較低，假陽性較高。本研究旨在應用彩色超聲多普勒聯合檢測高原地區胎兒MCA、RA以及DV的各項血流動力學指標，并評價聯合檢測上述指標在預測胎兒窘迫的價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年2 月至2018 年2 月在阿合奇縣人民醫院自愿接受彩超檢查的70 例妊娠晚期孕婦，排除胎兒畸形，均為單胎妊娠。根據有無胎兒窘迫將其分為兩組，其中確診為胎兒窘迫者為觀察組（28 例），無胎兒窘迫者為對照組（42 例）。觀察組中孕婦年齡范圍為21～43 歲，孕周范圍為35～42周，長期居住在海拔2 000 m 以上者占比64.28%，其中妊娠期高血壓綜合征11 例，過期妊娠9例，羊水過少3例，前置胎盤2例，胎盤早剝1例，妊娠合并重度貧血2 例；對照組中孕婦年齡范圍為23～41 歲，孕周范圍為35～41周，長期居住在海拔2 000 m 以上者28.57%，無妊娠合并癥及并發癥。兩組孕婦年齡、孕周比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器選擇

選擇型號為PHILIPS iu22 的彩色多普勒超聲診斷儀對各項血流參數進行檢測，使用凸陣探頭，探頭頻率為4.0～6.0 MHz。

1.3 檢測方法

所有受試對象均經腹部超聲探查，孕婦取平臥位。具體方法為：MCA，首先探及胎兒成對的蝶骨大翼，開啟多普勒脈沖模式，于胎兒大腦中動脈M1段近中1∕3處（即近基地動脈環發出后3～5 mm處）進行取樣，測值。RA，采用二維超聲找到胎兒腎臟，在顯示腎動脈與腹主動脈長軸時，加用CDFI 顯示腎動脈血流，將取樣點置于腎門處，測值。DV測量，將取樣容積置于DV遠心端進行測量，連續測量三個心動周期，取平均值，測得靜脈導管的心室收縮峰值流速（S）、心房收縮最大回流流速（A），時間平均流速（V），計算出靜脈搏動指數（PIV），測得胎兒腹部橫切面水平臍靜脈肝內段測量臍靜脈內徑（D），臍靜脈中段最大流速（V-UV），計算臍靜脈血流量Q＝0.7×（V-UV）×3.14×（D∕2），同法得出DV 血流量Q，通過兩者比值計算得出DV分流率＝Q∕Q。DV的統計數據包括DVPIV、心室收縮期峰值流速（S-peak）與心房收縮期最大回流流速（A-wave）的比值（S∕A值）、DV分流率。

1.4 質量控制

操作均由同一位副高級超聲診斷醫師進行檢查、完成與記錄。取樣時調整取樣容積為2 mm，盡量校正多普勒取樣軸線與血管夾角＜30°，連續獲得5 個及以上均勻一致、邊界清晰的血流頻譜，采用機器自動測量，減少人為誤差，取樣異常值均測量三次后求平均值。

1.5 分組判定標準

本研究按新生兒出生后情況作為評定標準。產后診斷胎兒窘迫的標準：（1）產后新生兒1 minApagr 評分≤7 分；（2）產后臍動脈血氣分析pH≤7.20。新生兒出現上述情況之一即可判定為胎兒窘迫。對照組：新生兒出生后1 min Apgar評分10分。

2 結果

2.1 兩組胎兒的MCA、RA血流動力學情況

研究顯示觀察組胎兒MCA 的搏動指數（PI）、阻力指數（RI）和血流收縮期峰值（S）與舒張期峰值（D）的比值（S∕D值）均明顯低于對照組（均P＜0.01），觀察組胎兒RA 的PI、RI、S∕D 均明顯高于對照組（均P＜0.001），見表1。

表1 妊娠晚期孕婦70例中胎兒大腦中動脈、腎動脈的血流參數值比較

2.2 兩組胎兒的臍靜脈導管的各項血流參數

觀察組胎兒DV的PIV、S∕A、靜脈導管分流率（Q∕Q）均明顯高于對照組（P＜0.001），觀察組中出現異常頻譜形態共4 例，占比為14.29%，對照組則無異常頻譜出現（P＜0.05）。

表2 妊娠晚期孕婦70例中胎兒靜脈導管的血流參數比較

表3 彩色超聲多普勒檢測胎兒大腦中動脈、腎動脈、臍靜脈單一及聯合檢測的ROC曲線分析結果

2.3 ROC曲線

胎兒大腦中動脈、腎動脈、臍靜脈單一及聯合檢測預測胎兒窘迫的ROC 曲線結果顯示，單一指標中以胎兒大腦中動脈的S∕D值、腎動脈RI 值、大腦中動脈PI 值的ROC 面積最大，聯合檢測的靈敏度、特異度最高。

3 討論

在本研究選取的病例中，觀察組中孕婦長期居住在2 000 m 以上高海拔地區的較對照組多，說明胎兒窘迫的發生可能與海拔高度有關。但由于樣本量限制，對于海拔與血流異常之間相關性，需要收集更多的病例進一步驗證。

MCA是頸內動脈的延續，能夠直接反映大腦的血供情況。胎兒成熟過程中，腦血管逐漸增粗，血流阻力下降，血液供氧量增加。當發生胎兒窘迫時，為保障心、腦等重要器官的供氧，胎兒腦動脈血管明顯擴張，引起血流阻力下降，保障腦部血液供應，稱為腦保護效應。本研究顯示觀察組胎兒MCA 血流的RI、PI、S∕D 明顯降低，MCAPI≤1.27，RI≤0.64，S∕D≤3.64 其預測胎兒窘迫的特性與靈敏度最高，與相關文獻報道一致。但當缺氧持續存在、窘迫加重時，胎兒大腦中動脈通過管徑擴張也無法滿足顱腦對營養及氧的需求，此時腦血流灌注呈失代償狀態，腦血流量減少，因此可能會出現MCA 血流動力學參數正常繼而胎死宮內的情況，因此單純靠MCA 血流參數預測胎兒窘迫其結果可能出現偏差。

RA代表胎兒外周血管，其擴張程度與胎兒循環密切相關。正常妊娠RA的血流速度與孕齡呈正相關，胎兒缺氧時由于代償作用發生血供再分布，主要表現為外周阻力尤其以RARI明顯改變。胎兒RARI、RAPI、S∕D 從血流動力學角度反映了腎的血供情況，進而反映胎兒循環及胎兒-胎盤循環情況。本研究顯示，RAPI≥2.31、RARI≥1.11、S∕D≥5.77可作為預測胎兒窘迫的截斷值，與文獻報道一致。

DV 為胎兒時期所特有的一條重要血管，是連接臍靜脈和下腔靜脈的重要通道。正常情況下，臍靜脈中的血液進入肝臟后，有約52%的血液直接通過DV 導入下腔靜脈進入心臟。因此DV 血流參數主要反映缺氧時胎兒右心功能情況，進而評價胎兒宮內缺氧情況。當右心負荷增大，心功能失代償時，靜脈回流受阻，靜脈導管心房收縮期流速下降，血流消失甚至倒置，且這種變化出現得越晚，提示預后越差，本研究中觀察組DV 的PIV、S∕A、Q∕Q異常頻譜發生率均明顯升高，出現血流頻譜變化的病例，新生兒均出現了低Apgar評分，與文獻［16-17］報道一致。

胎兒窘迫是胎死宮內、圍產兒死亡的主要原因之一，存活的窒息兒常因缺氧導致腦癱、神經系統不可逆性損害等后遺癥，缺氧時間越長，預后越差。因此產前準確及時的預測胎兒窘迫對提高新生兒預后、降低圍產兒死亡率與致殘率具有重要意義。本研究結果表明，MCA、RA 及DV 的血流動力學指標可作為判斷孕晚期胎兒窘迫的關鍵指標，以RA RI、MCA S∕D、DV Q∕Q的診斷價值較高，從ROC 面積分析三者聯合檢測的靈敏度及特異度分別為92.69%，95.24%。聯合檢測較單一動脈的檢測更為安全可靠，可為臨床及時、準確預測及診斷胎兒窘迫提供可量化的理論依據，值得推廣。