瞳孔直徑不同對青少年近視發展的影響

符俊達，朱海萍，賈娜，王剛，孫軼軍

近視眼是世界范圍內最常見的眼疾病之一，其發病率較高，尤其是在亞洲地區。謝紅莉等對我國2009 年不同區域內小學、初中、高中生近視眼患病率調查發現，僅僅是小學生就有13.7%的人近視，初中生和高中生就更多了，并且近視發病率還呈逐年升高趨勢。由于近視引起的玻璃體及眼底退行性改變是造成視力損傷的最重要因素，尤其是高度近視的危害更大，因此控制近視的發生及發展是我國衛生部和教育部重點關注的問題。目前研究發現，角膜塑形鏡采用逆幾何學的多弧設計，來改變角膜曲率進而矯正屈光不正，使得近視病人的遠視性離焦轉變為近視性離焦，是目前最有希望控制近視進展的方法之一。近年來關于視網膜周邊遠視性離焦對視力進展影響相關的文獻較為多見，但對于瞳孔直徑變化與視網膜周邊離焦之間的相關性研究鮮少報道，瞳孔大小與光入量關系密切，并且不同光線條件下，瞳孔直徑也不一樣。因此本研究旨在分析不同光線條件下瞳孔直徑引起的視網膜周邊離焦不同對佩戴角膜塑形鏡后的近視控制效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取秦皇島市第一醫院2016 年7月至2017年7月期間門診收治的8～12歲青少年低中度近視病人200例200眼為研究對象。納入標準：（1）年齡范圍為8～12歲；（2）近視度數-1.0 D～-4.0 D；（3）無角膜接觸鏡佩戴史；（4）眼壓＜21 mmHg；（5）愿意聽從研究人員指導，遵守眼鏡佩戴及臨床試驗隨訪。排除標準：（1）除本研究所用矯正視力方式外接受其他任何視力矯正方式者；（2）合并屈光不正外其他影響視力的眼病；（3）合并圓錐角膜病變；（4）高度近視遺傳史；（5）合并眼部器質性病變。所有受試者及監護人均自愿簽署知情同意書參與本研究。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。200例200眼病人中男性105例105眼，女性95例95 眼，年齡（10.38±1.24）歲，屈光度（-2.17±1.14）D，角膜曲率（43.52±1.03）D，眼軸長度（22.36±0.60）mm，自然光線下瞳孔直徑（4.13±1.45）mm，暗室下瞳孔直徑（5.41±1.69）mm。

1.2 方法

1.2.1 醫學驗光及眼軸長度測定 所有受試者于測試前給予復方托吡卡胺滴眼液連續滴5 次，每次間隔5 min，20 min 后利用帶狀光檢影鏡檢影，并在帶狀光檢影結果的基礎上繼續使用綜合驗光儀進行主覺驗光，首先進行單眼測試初步確定最正度數值最佳視力（MPMVA），接著進行紅綠測試，然后進行雙眼平衡之后再次進行紅綠測試，最終確定終點屈光度。利用IOLMaster 檢測眼軸長度。

1.2.2 角膜曲率及瞳孔直徑長度測量 利用角膜地形圖系統完成角膜曲率及瞳孔直徑的測量，讓受試者下頜放置于頜托上，額頭緊貼額托，調整好頭部位置，與暗室條件下檢查待檢眼，保持待檢眼注視制定目標，由同一熟練醫師完成調焦及攝像，得到有效的圖像及數據，并記錄K1、K2、角膜散光及軸向，然后在750 Lx強度光源（自然光線強度）下再次檢查待測眼的瞳孔直徑。

1.2.3 角膜塑形鏡的佩戴 根據受試者檢測的角膜曲率等參數，挑選合適的鏡片讓其試戴，試戴30 min 后無任何不適則進行熒光素染色，完成后在裂隙燈下觀察適配狀態，并確定鏡片的基弧，完成后定制角膜塑形鏡，要求受試者佩戴后眨眼時鏡片活動度在0.5～1.0 mm之間，且經常規眼前后節檢查及淚膜檢查均無異樣。本研究要求受試者均于夜間佩戴8～9 h角膜塑形鏡。

1.2.4 隨訪觀察 所有受試者均隨訪2 年，選取佩戴狀態良好病人，于12 個月末和24 個月末各停戴15 d后，測量記錄瞳孔直徑、屈光度、眼軸長度、角膜曲率，詳細記錄相關參數指標。

2 結果

2.1 暗室條件不同瞳孔直徑病人佩戴角膜塑形鏡后相關指標變化情況

分別在暗室條件下瞳孔直徑大于平均值和小于平均值組別中各隨機挑選50眼來進行統計分析，結果顯示瞳孔直徑大于平均值病人的屈光度增長量、眼軸增長量均要顯著低于瞳孔直徑小于平均值病人（P＜0.05），角膜曲率改變量與瞳孔直徑小于平均值病人相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 自然光條件不同瞳孔直徑病人佩戴角膜塑形鏡后相關指標變化情況

分別在自然光條件下瞳孔直徑大于平均值和小于平均值組別中各隨機挑選50眼來進行統計分析，結果顯示瞳孔直徑大于平均值病人的屈光度增長量、眼軸增長量均要顯著低于瞳孔直徑小于平均值病人（P＜0.05），角膜曲率改變量與瞳孔直徑小于平均值病人相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 青少年低中度近視病人100眼暗室條件下不同瞳孔直徑佩戴角膜塑形鏡后相關指標變化情況∕

表2 青少年低中度近視病人100眼自然光條件下不同瞳孔直徑病人佩戴角膜塑形鏡后相關指標變化情況∕

2.3 暗室條件下病人初始瞳孔直徑與佩戴角膜塑形鏡后相關指標相關性分析

暗室條件下初始瞳孔直徑與佩戴角膜塑形鏡2年后的屈光度增長量和眼軸增長量均呈負相關（r＝-0.416 4、-0.512 3，P＜0.001），與角膜曲率改變量無顯著相關性（r＝0.132 2，P＞0.05）。見圖1。

2.4 自然光條件下病人初始瞳孔直徑與佩戴角膜塑形鏡后相關指標相關性分析

自然光條件下初始瞳孔直徑與佩戴角膜塑形鏡2年后的屈光度增長量和眼軸增長量均呈負相關（r＝-0.417 0、-0.529 2，P＜0.001），與角膜曲率改變量無顯著相關性（r＝-0.163 0，P＞0.05）。見圖2。

3 討論

角膜塑形鏡作為目前控制近視發展最有希望的方法之一，其控制兒童近視進展的具體機制一直是研究的熱點。Cho 等進行對照試驗發現，兒童佩戴角膜塑形鏡2年后眼軸的增長率僅為單焦框架眼鏡的50%，隨后更多研究者進行驗證也肯定了角膜塑形鏡對于干預近視發展具有積極作用。Cho、Cheung在進行大規模的隨機對照試驗結果發現，角膜塑形鏡對于兒童近視的干預作用不分人種，不分鏡片設計技術，均能取得較好的緩解眼軸增長的效果。對于角膜塑形鏡控制近視發展的機制研究發現，短期佩戴角膜塑形鏡會引起脈絡膜的加厚，而脈絡膜厚度與眼軸長度之間具有顯著相關性，因此角膜塑形鏡主要是通過改變眼前后節從而延緩眼軸長度的增長，最終緩解近視發展。對近視的病理發展機制研究表明，絕大多數青少年近視病人均存在眼軸增長，使眼球后極部形變為長橢圓形，與正視眼和遠視眼的扁橢圓形和球形不同，長橢圓形的結構會讓周邊視網膜呈現遠視性離焦，而視網膜周邊離焦形態對于屈光發育非常重要，有研究發現早期正視眼偏遠視離焦兒童，發展為近視眼的概率顯著高于其他視網膜離焦形態。

圖1 暗室條件下近視病人初始瞳孔直徑與佩戴角膜塑形鏡后相關指標相關性分析：A為初始瞳孔直徑與屈光度增長量相關性；B為初始瞳孔直徑與眼軸增長量相關性；C為初始瞳孔直徑與角膜曲率改變量相關性

圖2 自然光條件下近視病人初始瞳孔直徑與佩戴角膜塑形鏡后相關指標相關性分析：A為初始瞳孔直徑與屈光度增長量相關性；B為初始瞳孔直徑與眼軸增長量相關性；C為初始瞳孔直徑與角膜曲率改變量相關性

瞳孔大小決定視網膜光入量，而光線射入量又會影響周圍屈光狀態，同時在不同光線條件下，瞳孔大小會出現生理上的變化，因此視網膜周邊屈光狀態也隨之發生變化。為了研究不同瞳孔大小引起的視網膜周邊離焦的變化對近視發展的影響，本次研究通過模擬暗室條件和自然光條件來對比分析瞳孔直徑大小引起的視網膜周邊離焦狀態，通常會用屈光度或等效球鏡度來量化離焦狀態，本研究結果顯示，與佩戴角膜塑形鏡之前相比，無論是暗室條件還是自然光條件，瞳孔直徑較大受試者的屈光度增長量、眼軸長度增長量均要顯著低于瞳孔直徑較小的受試者，而角膜曲率變化不大，這可能是因為較大的瞳孔直徑有利于佩戴角膜塑形鏡后光線由陡峭的角膜旁邊中央區進入眼內，逆轉近視眼的視網膜遠視性離焦狀態，使其轉變為近視性離焦狀態，同時更大的瞳孔直徑意味著更多光線的射入，能夠對周邊視網膜起到引導作用，進而延緩屈光度的加深及眼軸的增長。本研究結果與朱夢鈞等研究結果一致。同時我們還分析了不同光線條件下屈光度增長量、眼軸增長量及角膜曲率變化量與初始瞳孔直徑之間的相關性，結果顯示，暗室條件下和自然光條件下初始瞳孔直徑均與屈光度增長量呈顯著負相關性，與眼軸增長量呈顯著負相關性，與角膜曲率之間沒有顯著相關性，提示我們初始瞳孔直徑越大，屈光度變化越小，近視加深量越小，眼軸增長量也越小，這與簡嘉等研究結果一致。

綜上所述，本研究分析了瞳孔直徑大小對于佩戴角膜塑形鏡后屈光度、眼軸長度、角膜曲率之間的關系，結果顯示，瞳孔直徑越大對于緩解近視進展的效果越好，并且較低的屈光度、較小的眼軸長度及較高的角膜陡峭曲度可能都有利于佩戴角膜塑形鏡后的近視控制效果。