萬應膏外敷聯合手術治療漿細胞性乳腺炎30 例療效觀察

付豹，王進峰，劉曉飛，石鵬，王淑衛，陳小賀

漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一種慢性非細菌感染性疾病，病理基礎為導管擴張與漿細胞浸潤。此疾病病人臨床多見乳暈下或乳暈旁腫塊，且常存在局部皮膚發紅、疼痛、乳頭溢液等，后期有膿腫形成，反復破潰易出現瘺管，使疾病經久難愈，從而給病人生活質量及身心健康帶來極大地影響。目前，臨床多采用外科手術切除的方法治療PCM，可取得一定治療效果，但若病灶切除不徹底極易復發。本病在中醫中被稱為“粉刺樣乳癰”，有關中醫專家認為其主要病機為瘀血阻滯乳絡，而運用具有活血消腫、通經活絡功效的中醫藥進行治療，效果極佳。本研究試將萬應膏外敷聯合手術治療方案應用于PCM治療中，觀察其療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為石家莊市中醫院2017年5月至2018年3月收治的60例PCM病人，PCM診斷參照《中醫外科學》相關標準：（1）發病一側乳頭內陷，凹陷的乳頭內有渣樣分泌物，少數伴有血性或水樣的乳頭溢液；（2）乳暈旁有結塊，疼痛或有觸痛，皮膚表面紅腫，結塊10 d左右可成膿，破潰創口不易愈合，或愈合后再復發；（3）反復發作，致乳漏形成。按照隨機數字表法將所有病人劃分為對照組與治療組，各30 例。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》的相關要求。對比兩組基線資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合上述有關PCM的診斷標準，且經術后病理學檢查確診；（2）無藥物過敏反應；（3）病人及其近親屬均簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并其他乳腺疾病、惡性腫瘤；（2）合并心腦血管、肝腎等嚴重原發病；（3）合并嚴重感染性疾病；（4）無法很好地配合治療；（5）伴有精神異常。

1.3 方法

對照組單純進行手術治療，具體手術方法結合病人病情確定，即常規手術切除病變所在乳腺區段，對腫塊形成膿者進行膿腫切口引流手術，當有瘺管形成時采用切開法進行治療，后對創腔進行清洗并每日換藥。

治療組在對照組基礎上采取萬應膏（石家莊市中醫院自制）外敷治療，即術后將萬應膏均勻鋪于無菌紗布上，敷于患處，切口內不用藥，用藥范圍超過病變1 cm，敷藥厚度約為0.5 cm，每日1 換，治療2周。

1.4 觀察指標

（1）參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》對兩組中醫各癥狀體征進行量化評定。評分項目包括疼痛度、腫塊大小、皮膚發紅、乳頭溢液，其中疼痛評分標準：無疼痛記為0 分，自覺輕微疼痛記為1分，自覺有明顯疼痛記為2分，自覺劇烈疼痛記為3 分；腫塊大小評分標準：無記為0分，小于2 cm×2 cm 記為1 分，2 cm×2 cm 至4 cm×2 cm 記為2 分，大于4 cm×2 cm 記為3 分；皮膚發紅評分標準：正常記為0 分，微紅記為1 分，潮紅記為2分，猩紅記為3 分；乳頭溢液評分標準：無乳頭溢液記為0分，有則記為2分。（2）測定兩組病人治療前、治療2 周后白細胞（WBC）計數、C 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平并進行比較。（3）術后進行為期1 年的隨訪，觀察兩組疾病復發情況。

1.5 療效判定標準

治療后，根據中醫各癥狀體征積分變化對兩組臨床療效進行判定。治愈：中醫癥狀體征積分較治療前減少90%及以上；顯效：中醫癥狀體征積分較治療前減少60%及以上但不足90%；有效：中醫癥狀體征積分較治療前減少30%及以上但不足60%；無效：中醫癥狀體征積分較治療前減少在30%以下或增加。

2 結果

2.1 比較臨床療效

治療組臨床療效優于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 比較中醫癥狀體征積分

兩組治療前中醫各癥狀體征積分比較均差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組中醫各癥狀體征積分均有所下降（P＜0.05），且治療組下降程度與對照組相比尤為明顯（P＜0.05），見表3。

表1 漿細胞性乳腺炎（PCM）60例基線資料比較

表2 漿細胞性乳腺炎（PCM）60例臨床療效比較∕例（%）

表3 漿細胞性乳腺炎（PCM）60例中醫癥狀體征積分比較∕（分，）

2.3 比較WBC 計數、CRP、IL-6、TNF-α 水平

兩組治療前WBC計數及CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組WBC 計數及CRP、IL-6、TNF-α 水平均有下降（P＜0.05），且治療組下降程度較對照組顯著（P＜0.05），見表4。

表4 漿細胞性乳腺炎（PCM）60例WBC計數、CRP、IL-6、TNF-α水平比較∕

2.4 比較復發率

治療組復發1 例，復發率為3.33%；對照組復發6 例，復發率為20.00%。治療組復發率低于對照組（χ＝4.043，P＝0.044）。

3 討論

PCM 是一種發生于非哺乳期的慢性炎癥性疾病，發病初期有一側或雙側乳頭溢液，有時于乳暈下或乳暈旁形成界限不明的小結節。病情進一步發展時可出現局部皮膚紅腫，伴有明顯疼痛，可觸及質地堅硬的腫塊，易與乳腺癌混淆。后期腫塊會逐漸增大并軟化成膿腫，而后潰破形成常年不愈的瘺管，不僅給病人帶來極大的痛苦，還會使治療更加棘手。目前，西醫關于PCM的發病機制尚未闡明，在治療上通常根據病人病情狀況采用相應的手術方法，但相關研究表明，單用手術方法往往治療不徹底，術后復發的概率較高。而病人一旦病情復發，行二次手術會使其乳房毀損。因此，有關學者建議在開展手術的基礎上聯合其他有效方法對PCM病人進行治療。

近年來，從中醫角度探索治療PCM的方法成為臨床研究的熱點。本病屬于中醫“乳癰”、“乳漏”等范疇，《丹溪心法》曾云：“乳房陽明所經，乳頭厥陰所屬。”及《外科馮氏錦囊秘錄精義》論述：“乳子之母，不知調養……以致厥陰之氣不行。故竅不得通。而汁不得出。陽明之血熱沸騰，故熱甚而膿。”指出肝郁胃熱為本病發生的主因。現代中醫進一步闡述認為，PCM病因病機為在各種內外因素作用下，如先天稟賦不足、情志不暢、飲食不節等，以致肝郁胃熱，營氣不從，乳絡受損，氣滯血疲，瘀阻絡脈而出現乳房紅腫疼痛等諸癥。治宜疏肝清熱、活血化瘀、消腫止痛。

萬應膏是臨床精選生草烏、烏梢蛇、穿山甲、全蝎、蜈蚣、乳香、沒藥、血碣、人參、杜仲、麝香、梅片等十幾味中草藥遵循古法炮制而成的，方中生草烏溫經散寒、消腫止痛，烏梢蛇通絡止痙，穿山甲活血散結、消癰潰堅，全蝎配伍蜈蚣通絡止痛、解毒散結，乳香與沒藥合用消腫生肌、活血祛瘀，血碣祛瘀定痛，人參補益元氣，杜仲補益肝腎，麝香活血散結，梅片清熱止痛。諸藥合用，可達活血祛瘀、軟堅散結、通經止痛之效。現代藥理研究表明，生草烏含有的烏頭堿對中樞神經具有鎮痛作用，且有一定抗炎作用；全蝎含有的多肽類物質可抑制血小板聚集，延長血凝時間；乳香中含有的乳香酸能緩解潰瘍的水腫，降低炎癥反應程度；血碣能抗血栓形成，且有助于促進傷口結痂；杜仲含有的木脂素、環烯醚萜類化合物可增強機體免疫功能，且具有抗菌消炎作用。萬應膏應用于感染、潰瘍、瘀血腫痛等病癥治療中均可取得令人滿意的效果。但當前尚無萬應膏應用于PCM 中的研究報道，基于此，本研究探討萬應膏治療PCM的效果，以為臨床診療工作提供參考依據。本研究結果顯示，治療組總有效率與對照組相比較優，復發率3.33%與對照組的20.00%相比較低；治療后治療組中醫各癥狀體征積分均低于治療前，且均低于同時間段對照組。表明采用此聯合治療方案能夠大大提高治療效果，使PCM病人的臨床癥狀有效減退，且有助于降低病情復發率。

近年來，有病理學研究表明，機體自身免疫介導的炎癥反應參與PCM的發生、發展過程。PCM病灶局部浸潤有大量炎性細胞，可通過分泌諸多細胞因子介導特異性免疫應答，而最為常見的細胞因子是CRP、IL-6、TNF-α。CRP 是一種由肝臟合成的急性時相反應蛋白，當機體受到感染或發生炎癥反應時，其水平會在短時間內快速升高，48 h 達到峰值，若炎癥消退，CRP 則將迅速下降，故其可作為炎癥性疾病的一種敏感性指標。IL-6在機體免疫調控、應激反應中發揮著重要作用，當機體受到炎癥刺激后可誘導其大量釋放，且IL-6表達水平與炎癥程度呈正相關。TNF-α是一種主要由單核巨噬細胞分泌的促炎癥細胞因子，可趨化炎癥細胞并促使其大量釋放炎性介質。且TNF-α 表達水平過高可誘導IL-6釋放而發生炎癥放大作用。在本研究中，治療后兩組CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于治療前，且治療組均低于對照組。提示此聯合治療方案可通過下調CRP、IL-6、TNF-α水平而減輕PCM病人炎癥反應，這可能是其發揮治療作用的機制之一。另外，治療組治療后WBC 計數下降幅度較對照組明顯。提示運用此聯合治療方案還可有效改善病人血象。

綜上所述，應用萬應膏外敷聯合手術對PCM病人進行治療，臨床療效顯著，能夠快速促進臨床癥狀消退，有效改善血常規及炎癥反應，且顯著降低疾病復發風險。但本研究尚存在不足之處，如樣本量不足，對萬應膏的作用機制研究不夠深入等。故在后續研究中將適當增加樣本量，并嘗試建立PCM大鼠模型，為萬應膏外敷聯合手術治療PCM提供更為可靠的循證依據。