超聲引導下經皮穿刺在胸壁結核診斷中的應用價值

李宏明

（黑龍江省傳染病防治院物理診斷科，黑龍江 哈爾濱）

0 引言

胸壁結核是結核病灶穿破胸膜，直接侵入胸壁各種組織形成的肺外結核，20-40 歲青、中年易感，男性多于女性，其感染率是肺結核的1/10，隨著結核桿菌耐藥性的發展，結核病重新復燃，胸壁結核的發病率也隨之提高。但部分患者除存在局部不紅、不熱、無痛的膿腫外，幾乎沒有癥狀，極易漏診，因此一種高準確性的診斷方法對胸壁結核的治療效果及預后具有重要意義[1]。

1 材料與方法

1.1 病例選擇

將2017 年1 月至2020 年10 月本院收治的20 例胸壁結核患者作為研究對象，男13 例，女7 例；年齡45-60 歲，平均年齡（53.7±4.9）歲。胸部觸及隆起性腫塊為主要臨床癥狀，其中單側胸壁結核9 例，雙側胸壁結核1 例，前胸壁6 例，后胸壁4 例。其中局部性胸痛11 例，低熱乏力5 例，盜汗7 例，胸部皮膚紅腫4 例。經X 線胸片檢查，腫塊大于3cm 者13 例，腫塊小于3cm 者7 例。本研究經患者及其家屬簽署知情同意。排除標準：（1）年齡＞70 歲；（2）肝腎功能不全者；（3）合并嚴重基礎疾病者；（4）妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

先進行超聲圖像診斷，之后在超聲引導下經皮穿刺活檢。

1.2.1 超聲檢查

患者取仰臥位或側臥位，充分暴露患者患側胸部，經Philips IU22 或Philips CX50 彩色多普勒超聲檢測，探頭頻率設置為3-12MHz，大范圍多方向探查胸壁病灶大小、結構及回聲情況，觀察病灶竇道形成情況，采用 CDFI 測定血流情況，檢查病灶周圍組織累及情況

1.2.2 超聲引導下經皮穿刺

器具選擇：Philips IU22 或Philips CX50 彩色多普勒超聲，探頭頻率設置為3-12MHz，BARD 全自動活檢槍，選用16G、18G BRAD Magnum 活檢針，注射器（規格：20ml）1 個，生理鹽水沖洗穿刺針及注射器。

穿刺過程：患者取平臥位，經超聲確定穿刺目標、皮膚進針點及二者間的距離，并對進針點進行常規消毒、局麻，操作者以左手固定病灶，右手持針，待穿刺目標在超聲檢測儀屏幕上顯示最清楚時，叮囑患者屏住呼吸，迅速按壓活檢槍扳機，隨即退針完成穿刺活檢。為確保穿刺活檢成功率，腫塊大于3cm 時，從腫塊中心到邊緣分3 部分各取材1 次,共3 次；腫塊小于3cm 時，在3 個不同點各取材1次。穿刺點用無菌紗布按壓10min。拔針后測量標本長度，并迅速將穿刺物經10%甲醛固定后送至病理科鏡檢。術后患者留觀0.5-1h，觀察有無并發癥發生。

1.3 觀察指標

（1）腫塊回聲情況；（2）比較超聲圖像診斷及在超聲引導下經皮穿刺診斷的準確性。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 腫塊回聲情況

形態不規則，病灶內部可見液化灶，回聲不均勻，與實性回聲區分界不清，液性區內透聲較差，見點狀回聲浮動者11 例；病灶位于胸壁皮下軟組織或肌間組織，形態不規則，與周圍組織界限清晰，內部呈現實性低回聲者7 例；囊性腫塊沿肋間長軸呈橢圓形分布,見細弱光帶分隔者2 例。

2.2 超聲圖像診斷及在超聲引導下經皮穿刺診斷的準確性比較

超聲圖像診斷準確性為45.00%（胸壁結核陽性9 例），超聲引導下經皮穿刺診斷準確性為90.00%（胸壁結核陽性18 例），二者相比差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05）。20 例患者均一次穿刺成功，且均未發生穿刺點或周圍臟器感染、形成瘺管及血胸等并發癥，見表1。

3 討論

胸壁結核是結核病灶穿破胸膜，直接侵入胸壁各種組織形成的肺外結核，結核分枝桿菌感染是最主要病因，流行病學發現胸壁結核易感染20-40 歲青中年人，且男性居多，一般繼發于肺結核或胸膜結核，誘發因素包括：（1）自身免疫因素：自身免疫功能低下時，易受到結核分枝桿菌的感染，導致結核的發生；（2）社會因素：生活貧困導致的營養不良、居住擁擠導致結核桿菌易傳播、營養不良導致不能夠維持人們的正常免疫力，均可引起結核分枝桿菌感染、抗菌藥的濫用導致結核桿菌耐藥，導致結核病重新復燃[2,3]。

胸壁結核的主要臨床癥狀：一般具有諸如低熱、乏力、盜汗等結核中毒癥狀，局部病變部位有疼痛，胸壁有無痛性腫塊，無紅、腫、痛等表現。部分胸壁結核出現繼發感染，如腫塊增大、變軟，局部皮膚紅腫變薄，有壓痛，并伴有波動感。部分患者除存在局部不紅、不熱、無痛的膿腫外，幾乎沒有癥狀，極易漏診[4]。臨床常用的診斷方法有：（1）X 線檢查，是診斷胸壁結核的基本手段，可清晰顯示肺或胸膜的結核病變，肋骨或胸骨被破壞情況及胸壁軟組織陰影，有助于對胸壁結核的診斷，但X 線檢查存在假陰性[5,6]；（2）CT 及MRI 檢查，對診斷胸壁結核具有積極意義，可清晰顯示病灶位置、范圍、內部結構，更好的反映病灶累及范圍、密度變化及骨骼破壞程度，能夠準確地提供分型、病變定性和鑒別診斷,并特異性有待提高[7,8]；（3）實驗室檢查，通過細菌培養，判斷有無結核桿菌，可以確診本病，但耗時較長[9,10]；（4）超聲檢查，可清晰顯示病灶與周圍臟器的關系，提供病灶向周圍侵犯的深度和范圍，但準確性欠佳，僅44%。最可靠的診斷方法是從穿刺膿液或組織做病理活檢找到結核桿菌，可快速準確地確診，準確性大于90%[11,12]。

本研究對20 例胸壁結核患者先進行超聲圖像診斷，之后在超聲引導下經皮穿刺活檢，回顧性對比分析兩種診斷方法的準確性，研究結果顯示：超聲圖像診斷準確性為45.00%（胸壁結核陽性9 例），超聲引導下經皮穿刺診斷準確性為90.00%（胸壁結核陽性18 例），二者相比差異顯著，具有統計學意義（P ＜0.05）。20 例患者均一次穿刺成功，且均未發生穿刺點或周圍臟器感染、形成瘺管及血胸等并發癥，穿刺成功率及操作安全性高。

綜上所述，胸壁結核具有隱匿性，易被漏診，因此一種高準確性的診斷方法對胸壁結核的治療效果及預后具有重要意義。超聲引導下經皮穿刺可以對早期、不典型的胸壁結核診斷做出快速準確的診斷，輔助醫生對疾病的診療進行更清晰的分析。