探討醫院病案首頁中疾病編碼發生錯誤的原因與處理措施

雷敏

（山西省腫瘤醫院,山西 太原）

0 引言

病案是對患者疾病發生、診治等一系列過程進行記錄的重要載體，其能夠直接反應出疾病的類型、治療效果和治療費用等情況。當前，病案管理工作已經成為醫院管理工作的重要構成元素，并漸漸被人們所重視?！都膊『陀嘘P健康問題的國際統計分類》是我國現統一應用的疾病管理分類法[1]，但是在實際工作中，因為各種因素，會造成編碼錯誤情況出現，進而嚴重影響到其他醫療工作，甚至會產生更為嚴重的后果[2]，所以，為了避免醫院病案首頁中疾病編碼錯誤的發生，我們對此進行深入分析并找到及時有效的解決措施，以此不斷提升工作質量。

1 資料與方法

1.1 基礎資料

研究資料均選取自本院中，選擇本單位在2017 年1月至2018 年1 月收集到的70000 份病案進行編碼檢查，這些病案來自普外科，胸外科，泌尿外科，乳腺科，頭頸科，骨科，血液內科，消化內科，呼吸內科及其他科室。

1.2 干預方法

由病案管理科工作人員構成檢查小組，根據ICD-10編碼規則對70000 份病例疾病的編碼情況進行檢查與分析，并對發生編碼錯誤的原因進行分析并制定針對性的干預措施。

2 結果

通過對70000 份病案進行編碼檢查的結果顯示，有2332 份病案發生了編碼錯誤，占3.33%，其中診斷選擇錯誤占26.0%，疑難診斷編碼錯誤占22.00%；我們對2332 例編碼錯誤病案實施深入分析發現，沒有按照ICD-10 編碼原則進行工作所造成的錯誤是主要原因，占35.00%，在諸多的臨床科室中，發生錯誤的概率最高的是臨床骨科，占25.00%。

3 討論

3.1 分析發生編碼錯誤的原因

通過分析結果我們發現，導致疾病編碼發生錯誤的主要原因為：在工作過程中，工作人員沒有依據ICD-10 編碼的原則進行操作，還有一些醫生書寫出錯等，而造成這些情況出現的原因為：

（1）醫生對相關疾病沒有充足的了解。由于現代醫學科目繁多，對于疾病的分類是比較復雜的，要想掌握全面的醫療知識需要醫生的專業水準較高，但是因為工作人員的工作繁忙等因素的影響，很多醫院無暇顧及到對醫生的疾病知識教育以及培訓工作，有一些醫生對于疾病編碼工作認識不清楚，概念掌握不佳，對于一些疾病在編碼庫中沒有找到對應的[3]，查找工具書也找不到，由此為編碼錯誤的發生埋下隱患。此外，編碼人員不能及時看到病理結果，在疾病編碼的過程中單純依據醫生的診斷實施編碼工作，這樣準確性較低，甚至會給今后的工作埋下隱患。

（2）病案編碼工作人員的ICD-10 的編碼規則掌握不佳。ICD-10 目前是國際上較為常見的疾病分類標準，嚴格按照這種規范實施疾病編碼能夠確保編碼工作的準確性，但是在實際工作過程中，由于多種因素的影響，工作人員并不能靈活應對各種問題，或者是完全依賴計算機內的分類進行編碼，由此導致編碼發生錯誤等問題出現[4]。

（3）相關工作人員的工作態度不佳。在實際的工作過程中，一些醫生與編碼人員不注意看患者的病歷，也沒有對疾病進行深入分析，在發現有些難以編碼的疾病的時候，不能有效進行溝通，也沒有及時進行溝通，沒有查閱相關資料，不分析患者的病情就隨便進行編碼進而造成工作出現差錯[5]。

（4）編碼人員與醫師之間不能進行有效地溝通與交流。相關的編碼工作人員缺乏專業知識，專業能力不佳，編碼知識不能及時更新，又沒有及時與醫生進行溝通，由此導致編碼工作發生錯誤。因為大多數醫師對于ICD-10 的編碼是沒有足夠了解的，只選擇與臨床診斷字眼相似的ICD-10 編碼，沒有與編碼員進行及時溝通，造成編碼準確性發生偏差[6]。一些醫生的診斷信息書寫不規范、不全面，對此也沒有引起足夠的重視，僅停留在臨床診斷上，對患者的疾病情況沒有深入分析，這些都會造成編碼發生偏差。

3.2 應對措施

3.2.1 增強編碼人員的工作責任心

要促進工作人員之間的交流與溝通，在工作中具有較強的責任心與慎獨精神，注重細節管理。編碼人員要明確自己工作的重要性，加強關注度，在編碼的過程中嚴謹對待疾病的各項數據。工作中要嚴格要求自己，盡量避免或者減少差錯發生[7]。

3.2.2 對編碼人員定期進行專業培訓

編碼工作具有特殊性，因此，此項工作對工作人員的專業度要求較高，需要較高的專業度與技術性，這樣才能順利完成編碼工作[8]。所以，為了提升編碼人員的專業性與操作能力，醫院相關部門要及時對相關工作人員進行培訓，使其及時掌握專業知識，提升實踐能力。

3.2.3 加強編碼質量管控

病案疾病診斷作為編碼的依據，在工作過程中要加強對疾病分類的關注度，根據實際情況制定有效的解決策略，進而提升工作質量，確保疾病分類編碼的正確性與科學性。對此，醫院要不斷加強編碼質量的管控力度，病案書寫質量可聘請相關專家進行審核把關，及時發現問題并及時糾正，不斷提升編碼工作的正確性[9,10]。

3.2.4 構建ICD-10 學習系統

醫院要切實建立起ICD-10 學習系統供編碼人員的日常學習用，建立學習庫[11]。在平時的工作中要及時發現問題并及時解決問題。面對新的問題，及時建立編碼檔案，以防差錯發生[12]。

4 小結

總之，經過分析，我們明確了造成疾病編碼錯誤的主要因素，并根據實際情況制定了相應的解決對策，要不斷加強臨床醫師以及編碼人員專業知識的學習，不斷拓寬學習的深度與寬度，提升相關工作人員的責任心，以此不斷提高疾病編碼工作的質量。