柴胡桂枝湯治療中風后偏身汗出1例臨床體會

戴倩雅，楊倩怡

（中山市人民醫院南朗分院 康復科，廣東 中山 528400）

0 引言

腦卒中（Stroke），又稱中風和腦血管意外，是臨床常見病、多發病，是一組急性起病，以局限性神經功能障礙為特征的急性腦血管疾病。據統計，腦卒中是我國成年人致死和致殘的首位原因，具有高死亡率、高致殘率的特點[1]。中風后臨床多遺留肢體運動功能、感覺功能或認知功能障礙，部分患者常出現偏身汗出的異常，主要表現為偏癱一側肢體自汗或盜汗，且易反復發作，纏綿難愈，影響患者后期的功能康復，降低生活質量。西醫治療除了針對腦血管疾病對癥用藥外，無其他有效方法解決汗出問題。中醫方面，中風后偏身汗出歸屬于“汗證”范疇[2]，筆者認為是因陰陽失調、營衛失和、肺衛不固引起的，臨床上運用柴胡桂枝湯加減治療卒中后偏身汗出取得不錯臨床療效，能明顯緩解患者汗出異常，現將典型案例及臨床體會分享如下。

1 典型病例

甘某，男，66歲，2020年11月11日于中山市人民醫院南朗分院康復科住院治療。左側肢體乏力伴活動不利1月余。家屬代訴1月余前在家中突發左側肢體乏力，摔倒在地，左側肢體幾乎完全不能活動，伴言語不利，頭暈。遂由家屬送至澳門當代醫院就診，完善檢查提示“右側基底節區腦出血”（未見報告單），經脫水、止血、營養神經等保守治療后顱內情況穩定出院。為進一步肢體功能康復治療至我科住院治療。現癥：患者神情，精神疲倦，自覺煩熱，左側肢體乏力，活動不利，左上肢未見自主活動，左下肢可在床面平移，左側半身汗出較多，以傍晚后明顯，浸濕衣物，活動后尤其明顯，自覺周身乏力。言語不利，含糊不清晰，無飲水嗆咳，納可，眠一般，二便調。既往冠心病病史。查體：神志清楚，查體配合，營養中等，面色紅潤，構音不清，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。左側鼻唇溝稍變淺，口角基本無歪斜，伸舌舌尖偏左。左側半身淺感覺減弱。左上肢肌力1級，左下肢肌力2+級，肌張力稍低，右側肢體肌力肌張力正常。生理反射存在，左側巴氏征陽性，頸軟，無抵抗，腦膜刺激征陰性，余病理征未引出。坐位平衡1級。左側肌膚濕潤，黏膩礙手，右側肌膚較為干燥。舌暗紅，苔薄白，脈弦。

2 方法

中醫診斷為中風-中經絡，氣虛血瘀。西醫診斷為腦出血恢復期、冠心病。患者拒服中藥，故入院后予常規西藥藥物治療穩定基礎病，配合針刺、艾灸、康復運動訓練、物理治療等治療促進康復。住院一周后，經治療左側肢體功能較前有恢復，但偏身汗出情況一直未見改善，汗出浸透衣物，汗出肢涼，一日需更換衣服多次，后說服患者服用中藥治療。口服中藥予柴胡桂枝湯加減。處方如下：桂枝10 g，白芍10 g，柴胡15 g，半夏12 g，黃芩10 g，黨參10 g，黃芪15 g，生姜3片，大棗3枚，雞血藤10 g，當歸10 g，防風10 g，山茱萸10 g，甘草3 g。3劑，水煎兩次合取汁，早、午餐后溫服，1日1劑。遵醫囑服藥3 d后偏身汗出明顯減輕，守前方再服用3劑后偏癱肢體無汗出異常，活動后雙側胸背部及頭頸部微微汗出，無自覺煩熱，續以玉屏風散加減鞏固療效。出院后1月隨訪未再復發。

3 討論

人體汗腺直接受交感神經節后纖維支配，現代醫學認為，植物神經功能紊亂，交感神經的興奮異常是造成汗出異常的主要原因[3]。汗腺調節的高級中樞在大腦皮層、丘腦、延髓及脊髓。腦卒中患者因汗腺調節的高級中樞收到損害，常會出現不同程度汗出的異常，臨床上有自汗、盜汗、全身汗出、偏身汗出、胸背汗出、頭汗出等不同形式。目前西醫方面對其發病機理仍未具體闡明，亦未有系統的治療方案[3]，臨床上多從調節植物神經功能方面入手對癥治療，療效欠佳。

根據本病的證候特點，歸屬于中醫學“汗證”的范疇。人體出汗出氣的汗孔稱為玄府，是身體內瀉出氣與液體的道路。有了玄府，氣液才能在體內有序的運行和正常的排泄。如劉完素在《素問玄機原病式》中記載：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也。一名氣門，謂氣之門也，一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也。一門鬼門者謂幽冥之門也，一名玄府者謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也[4]。”是故在玄府的氣、液出行是有規律的。一者是人體元氣、宗氣、衛氣、營氣，各司其職，各守其位，內達臟腑，外至肌腠，上到巔頂，下入涌泉，維持體溫正常，抵御外邪的侵犯，令汗液外泄有序，起到調和營衛、滋潤皮膚、調節體溫的作用。二者汗液是氣血運行，新陳代謝的產物。《內經》曰：“飲人于胃，游溢精氣，上轉于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下轉膀胱，水液四布，五經并行。”水谷經過人體內消化、吸收，運化成精微物質，這個精微物質是氣與液的結合，結合后的“精氣”上歸于肺，通過肺調通水道，向下運輸至膀胱，腎分其清濁，濁者排泄而出，清者納入血液。氣又推動新血濡養全身組織與臟腑，則周流不息，水液四布。《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗。”陽氣蒸騰津液經過玄府達于體表形成汗液，因此，汗出異常與氣機不和、升降出入異常和水液代謝失常有關[5]。

中風后汗出異常是在中風病的基礎上產生的，受中風的病因病機影響和制約。而中風發病多起于陰陽失調，氣機逆亂，風、火、痰、瘀之邪閉阻腦絡，病機復雜，多本虛標實，虛實夾雜的情況[6]。本例之中風后偏身汗出過多，病機屬氣虛血瘀，陰陽失調，營衛失和。該患者年過六旬，年老體病，本已肝腎虧虛，又逢中風之禍，正氣虧耗，陰陽失調，氣虛不攝，營衛失和，腠理開闔失調，則汗出過多；又中風后氣血運行失調，加之肢體功能障礙，長期臥床，偏身氣虛血瘀致腠理不固或偏身玄府水液代謝失常，營衛周流受阻，則偏身汗出過多。正如《中醫臨證備要》云：“偏左或偏右半身汗出，多因氣血不周[2]。”另該患者偏身汗出以傍晚后尤重，根據陰陽消長規律，屬陽不入陰之故。根據其病機特點，中藥治療上當以益氣固表、調和營衛，兼顧活血化瘀為法，以柴胡桂枝湯加減。

4 結論

柴胡桂枝湯方由張仲景所立，為桂枝湯與小柴胡湯合方，為治太陽、少陽表里雙解之輕劑。該患者氣虛血瘀，偏身汗出過多，玄府水液代謝失常，營衛失和，故以桂枝湯之辛散解肌，調和營衛，調節津液代謝以止汗，起到及時止損作用；該患者汗出之異常，表現為自覺煩熱，中風一側汗出過多，以傍晚后汗出多明顯，乃陽不入陰，陰陽失和，故以小柴胡湯以調樞機，樞調氣的內外上下氣機運動，維持或恢復氣的規律性活動，調和陰陽[7]。方中柴胡味辛，稟先天甲木之氣，入少陽經，具有疏泄、升散的特性，達疏肝理氣，解郁退熱之功；黃芩苦寒，降瀉相火；柴胡、半夏與黃芩配伍，辛開苦降，起到調節人體表里陰陽寒熱之功效[8]；桂枝辛溫，解肌溫陽，助陽化氣，以散衛分之濕氣；白芍酸甘斂陰而和營，與桂枝配伍一開一合，一散一斂，起到調和營衛的作用；黨參補益脾胃，健脾益氣；生姜辛散溫中，大棗甘緩補中，顧護脾胃而使氣血陰陽化生有源；黃芪性溫，入肺、脾經，善補肺、脾氣，能補肺氣，實皮毛，益氣升陽，固表止汗；防風走表散邪，與黃芪相配，起到固表不留邪，祛邪不傷正；雞血藤活血疏經，治肢體麻木癱瘓；當歸血藥也，補血活血，歸心、肝經，汗為心之余液，以養心血，益心氣，則心液不漏；山茱萸味酸，氣平益肺，大補精血，止疏泄，斂津液；甘草既調和諸藥，又配桂姜辛甘化陽助衛陽，配芍棗酸甘化陰資營陰。諸藥合用，通、斂、補并施，可使陽升于左而陰降于右，調和陰陽，使氣機升降出入恢復正常，氣血周流，偏身汗出自除。其后患者癥狀以活動后雙側胸背部及頭頸部微微汗出為主要表現，無自覺煩熱，陰陽表里已和，病機變化以氣虛為重，續以玉屏風散加減鞏固療效，益氣固表止汗，則藥到病除。