耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)的臨床新進展

李玉軍

廣西桂平市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣西桂平 537200

中耳膽脂瘤是中耳炎的一種，它具備中耳炎三大特點，包括耳流膿、聽力下降、鼓膜穿孔，為提高該病治療的整體效果，除了選擇針對性的手術(shù)方式以外，科學的醫(yī)療器械也起到了十分重要的作用[1-3]。耳內(nèi)鏡屬于耳科常見的一種檢查工具，對于部分耳病患者（如耳道較細、耳道毛發(fā)較多或耳內(nèi)較臟），采用常規(guī)檢查方式往往效果較差，而借助耳內(nèi)鏡，將其伸到耳道內(nèi)檢查耳內(nèi)病變，對于耳部的診斷和治療提供了幫助[4]。而除了對中耳解剖結(jié)構(gòu)的觀察以外，耳內(nèi)鏡還具備視野清晰、分辨率高等的特點，可以詳細地判斷鼓膜形態(tài)，如是否有小穿孔，有些患者鼓膜較薄，可通過鼓膜觀察到鼓室內(nèi)的病變情況，是否有占位、積液等，判斷病變情況，對手術(shù)治療的開展有重要的價值。近幾年國內(nèi)環(huán)境隨著工業(yè)化與城市化的影響造成污染情況加重，現(xiàn)代人群不良的生活與飲食習慣，使得中耳炎的發(fā)病概率顯著提升，進而導致中耳膽脂瘤的患者數(shù)量較往年有明顯增加，為提高該病的治療效果，需要研究科學的治療方式。

1 中耳膽脂瘤的概念

中耳膽脂瘤屬于耳鼻喉科疾病的一種，由于鼓室乳突腔內(nèi)的上皮角化脫落，逐漸堆積，并不斷地向周圍擴展破壞而導致，同時容易誘發(fā)周圍部位的炎癥反應(yīng)。中耳膽脂瘤雖然屬于良性病變，但具備類似惡性腫瘤的特征，容易對周圍的骨質(zhì)造成破壞，進而引發(fā)一系列等的并發(fā)癥，使得患者的病情加重。而目前中耳膽脂瘤的發(fā)病機制尚未完成闡明，根據(jù)相關(guān)研究資料顯示，主要存在4種觀點，并在臨床上得到了一定的認證，具體為基底細胞層過度增生學說、內(nèi)陷袋學說、化生理論以及上皮移行學說。此外，該病根據(jù)發(fā)生方式的不同還分為先天性與后天性。其中先天性中耳膽脂瘤具有無菌性，一般是因胚胎期的外胚層組織遺留于顱骨內(nèi)，隨著年齡增長堆積而成，一般情況下會長期在顳骨內(nèi)發(fā)展，并且不容易被察覺，患者往往以破壞面部神經(jīng)后引起的面癱癥狀為主，而發(fā)展到內(nèi)耳后，還導致眩暈、耳聾等癥狀出現(xiàn)，再加上其生長部位的特殊性，往往不容易切除干凈，手術(shù)后復(fù)發(fā)概率相對比較高[5]。而后天性中耳膽脂瘤的原因較多，在臨床上最為多見的是咽鼓管功能障礙，由于咽鼓管與中耳和鼻咽通道相連，作為耳朵呼吸的主要管道，一旦發(fā)生咽鼓管功能障礙，會造成中耳內(nèi)外大氣壓出現(xiàn)異常，使其長期處在高負壓下，長此以往會造成鼓膜松弛部內(nèi)陷，若沒有得到及時的診治，時間一長就有誘發(fā)中耳膽脂瘤的概率[6]。除此之外，中耳膽脂瘤的發(fā)生還與存在分泌性中耳炎、化膿性中耳炎病史有密切的關(guān)系，同時存在唇腭裂也是中耳膽脂瘤的高發(fā)人群。

2 耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)的特征

在人體中，中耳的解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，其隱匿結(jié)構(gòu)往往需要借助顯微鏡進行觀察，并且還需將多余的骨組織去除，在手術(shù)治療過程中十分不便。而耳內(nèi)鏡在中耳的解剖結(jié)構(gòu)觀察上取得了重大的突破，它不僅能直接對中耳結(jié)構(gòu)中的隱匿部分進行觀察，并且視野清晰、照明良好，在Zanetti D等[7]的研究結(jié)果顯示，相比常規(guī)檢查，耳內(nèi)鏡能夠幫助在診斷和治療上對中耳解剖結(jié)構(gòu)的探查，同時避免了對其整體的傷害，更有利于后續(xù)治療的開展。

3 耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)的適應(yīng)證

在治療中耳膽脂瘤的手術(shù)方式中，以全耳內(nèi)鏡手術(shù)與耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)為主。其中全耳內(nèi)鏡手術(shù)借助耳內(nèi)鏡實施手術(shù)操作，能保留正常的外耳道和乳突，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，該手術(shù)入路方式被應(yīng)用的十分廣泛[8]。并且耳內(nèi)鏡中耳膽脂瘤手術(shù)沒有明顯的外部切口，避免了耳后瘢痕和切口麻木。但對于廣泛累及乳突的中耳膽脂瘤，該手術(shù)的優(yōu)勢不大，并且在術(shù)后必須防止耳內(nèi)進水。而耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)在臨床上通常是針對中耳膽脂瘤延伸超過鼓竇，甚至侵犯乳突的患者。在臨床上這兩組方式都是小到中等大小膽脂瘤的最佳選擇，不僅提高了手術(shù)的成功率，同時也減少疾病在術(shù)后一定時間內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能。

4 耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)

中耳膽脂瘤會像腫瘤一樣破壞周邊的組織結(jié)構(gòu)，同時容易誘發(fā)一些嚴重的顱內(nèi)外并發(fā)癥，如乙狀竇血栓性靜脈炎、頸部膿腫等，嚴重者會存在生命威脅，因此發(fā)現(xiàn)耳部不適需及早就醫(yī)，及早對中耳膽脂瘤進行處理，避免乳突受累而導致病情更加嚴重，對患者的生命健康造成危害[9]。一旦膽脂瘤保守治療無效，應(yīng)盡早接受手術(shù)治療，治療越早，預(yù)后越好，中耳功能保留越多。手術(shù)治療原則是徹底根除病變、預(yù)防并發(fā)癥，根據(jù)情況重建中耳傳音結(jié)構(gòu)。因此為提高耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)的整體效果，需要對以下幾個方面進行重視：①在術(shù)前將患者的聽力盡可能地維持，并設(shè)法提高；②將正常的骨組織進行保留；③在手術(shù)結(jié)束后保持耳部的干燥；④在中耳膽脂瘤的病灶徹底清除的同時，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行預(yù)防和控制，注重這幾個方面能使患者的耳部功能最大限度地保留，并減少復(fù)發(fā)率[10]。

中耳膽脂瘤在接受手術(shù)治療前，除了對有耳部不適，流膿，聽力下降等癥狀進行病情診斷以外，還需要通過有效的影像學等檢查方式進行評估，根據(jù)患者的鼓膜情況、顳骨CT、聽力檢查等情況做出正確的判斷，從而對手術(shù)方案的制定提供保障。結(jié)合顳骨CT、圖像分析軟件、顏色映射融合圖像等，將中耳膽脂瘤患者的內(nèi)耳道結(jié)構(gòu)以及病灶具體位置以及侵襲范圍進行分析，并根據(jù)耳內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證來選擇實施全耳內(nèi)鏡手術(shù)或耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡手術(shù)[11]。

4.1 全耳內(nèi)鏡手術(shù)下經(jīng)外耳道中耳膽脂瘤手術(shù)

中耳膽脂瘤一般出現(xiàn)在上鼓室，引發(fā)中耳膽脂瘤的主要原因一般都跟慢性的中耳炎久治不愈有很大的關(guān)系，部分患者可累及下鼓室、面神經(jīng)隱窩、鼓室竇等，隨著病情的不斷發(fā)展，進展到晚期有延伸乳突腔的可能[12]。隨著醫(yī)療技術(shù)的增長，耳科診斷技術(shù)的不斷提高，在臨床上治療中耳膽脂瘤的經(jīng)驗積累過程中，發(fā)現(xiàn)將中耳膽脂瘤清除的最佳方法是經(jīng)由外耳道進入鼓室，再逐步對膽脂瘤囊袋進行干預(yù)[13]。借助耳內(nèi)鏡，能對鼓峽的通暢狀況作出判斷，清除造成堵塞的組織，使上鼓室恢復(fù)通氣，在術(shù)后最大限度降低中耳膽脂瘤的復(fù)發(fā)[14]。而實際治療過程中，若出現(xiàn)外耳道狹窄的患者，因耳內(nèi)鏡在其耳道中難以操作，需借助刮匙擴大骨性外耳道，來將手術(shù)視野擴大。

Mizutari K等[15]認為耳內(nèi)鏡手術(shù)可作為根除中耳膽脂瘤的有效方法，能提供更好的隱蔽區(qū)域手術(shù)視野和更好的組織保存機會。卜世崇等[16]通過收治的96例膽脂瘤型中耳炎患者進行研究，顯微鏡組接受顯微鏡下鼓室成形術(shù)治療，耳內(nèi)鏡組接受耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)治療，結(jié)果耳內(nèi)鏡組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后24 h的VAS評分和住院時間均低于顯微鏡組，而術(shù)后3個月兩組平均氣導聽閾和平均氣骨導差水平均降低，而耳內(nèi)鏡組手術(shù)切口美觀滿意率高于顯微鏡組，說明耳內(nèi)鏡下與顯微鏡下鼓室成形術(shù)均可有效改善患者的聽力水平，但耳內(nèi)鏡手術(shù)可降低手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后身體的康復(fù)。Jakob T F等[17]發(fā)現(xiàn)全耳內(nèi)鏡手術(shù)可以減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，整體的臨床療效十分突出。

4.2 耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)

該手術(shù)適用于中耳膽脂瘤進入乳突，存在全耳內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)禁忌的人群。吳南等[18]分析耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)策略，結(jié)果表明中耳膽脂瘤手術(shù)中合理使用耳內(nèi)鏡可以實現(xiàn)中耳正常結(jié)構(gòu)的盡可能保留，利于隱匿病灶的清除，降低中耳膽脂瘤術(shù)后殘留率，降低開放式手術(shù)的比例。顯示耳內(nèi)鏡下膽脂瘤手術(shù)安全性較好，但對手術(shù)技術(shù)要求較高，需要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免并發(fā)癥的發(fā)生。楊海弟等[19]研究中的中耳膽脂瘤患者采用耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道入路鼓室探查術(shù)+鼓室成形術(shù)+/-改良乳突根治術(shù)，分析鼓膜愈合率、平均氣導聽閾及氣骨導差，表明耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道入路中耳膽脂瘤手術(shù)具有可行性高，并且手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量少，術(shù)后干耳時間短，術(shù)后鼓膜愈合率高，同時聽力改善效果良好、并發(fā)癥少，是一種安全、實用和微創(chuàng)的技術(shù)。

5 耳內(nèi)鏡下處理中耳膽脂瘤的優(yōu)缺點

5.1 耳內(nèi)鏡下處理中耳膽脂瘤的優(yōu)點

通過各研究學者的臨床研究顯示，耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)在治療耳膽脂瘤時的優(yōu)點有：①耳內(nèi)鏡在診斷與治療上，其視野明亮、圖像清晰，相比于顯微鏡，能夠以各個角度對隱匿部分進行觀察，不需要對患者體位不斷地調(diào)整，降低了手術(shù)操作的繁瑣性；②通過外耳道入路，不會造成耳后切口，避免了組織損傷，在術(shù)后不會對耳部的整體美觀造成損害；③因為沒有必要對骨質(zhì)進行大范圍的磨除，從而對最大限度保留骨質(zhì)，同時還縮短了手術(shù)時長，減少了對患者的損傷，術(shù)后身體恢復(fù)快，因此不容易發(fā)生并發(fā)癥[20]。

5.2 耳內(nèi)鏡下處理中耳膽脂瘤的缺點

而各研究學者在耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)優(yōu)點的同時，也對其存在的缺點進行了總結(jié)，主要為：①在借助耳內(nèi)鏡進行手術(shù)治療時，在處理中耳膽脂瘤時程中，鏡頭會被污染和起霧，而導致需要對其進行處理，從而增加了手術(shù)時長；②通過耳內(nèi)鏡在顯示器獲得圖像是平面圖像，不具備立體感，并且當膽脂瘤延伸到乳突時，需要結(jié)合顯微鏡技術(shù)，因此會對手術(shù)操作帶來難度，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)師，才能避免在手術(shù)時出現(xiàn)一系列的疑問情況；③由于耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)需要單手進行操作，因此對于醫(yī)師的操作有一定的考驗，為做到精細的完成治療，需要經(jīng)過手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累[21]。

6 結(jié)語

中耳膽脂瘤的形成有先天性的原因，也有后天性的原因，雖然屬于良性病變，但表現(xiàn)與惡性腫瘤一樣，在臨床上通常將其作為危險的病變，患者除了會發(fā)生面癱、反復(fù)流膿、聽力下降、耳鳴等癥狀外，其耳朵的黏膜還會受到不斷侵蝕，包括骨性部分，從而會不斷地破壞耳朵，如果破壞比較嚴重，甚至會導致腦膜炎等一些比較嚴重的顱內(nèi)并發(fā)癥，進而對其生命健康造成威脅。在該病的治療上，可以采取藥物治療，再結(jié)合外用的藥物滴入耳道內(nèi)輔助治療，其整體效果也十分明顯，但由于中耳膽脂瘤容易破壞周圍重要結(jié)構(gòu)，藥物治療難以去除病變，因此最佳的治療方式為手術(shù)治療。而近些年來耳內(nèi)鏡下膽脂瘤手術(shù)取得了迅速的進展，在中耳膽脂瘤的治療上，不僅提高了對病變組織的清除效果，同時還能保護患者的聽力，并且手術(shù)對疾病復(fù)發(fā)進行有效地預(yù)防，為臨床治療提供了新的治療途徑。