原發性肝臟畸胎瘤的診療綜述

唐志華，滕毅山

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明）

0 引言

作為一種極為罕見的肝臟腫瘤，原發性肝臟畸胎瘤多為良性腫瘤，少有惡變發生，其臨床癥狀主要為惡心、嘔吐、便秘等，多是由于上腹部包塊及腫瘤引起。目前，手術是該類疾病的首要治療方式，但是醫學界對其術后的治療仍存在較大爭議。就此，本文特對原發性肝臟畸胎瘤的診療作一綜述，希望能為相關醫務工作者帶來一定幫助。

1 流行病學

畸胎瘤是臨床上極少見的多胚層性腫瘤，多常見于性腺器官的卵巢，而臨床上原發于肝臟者甚是罕見，占所有畸胎瘤的比例不足1%，目前全球報道病例不足50 例且兒童年齡為好發人群，成年人報告病例更少，尚不足15 例。原發性肝臟畸胎瘤的腫塊多見于肝右葉[1]，好發人群女性多于男性[2]，文獻報道成年人更少發生惡變[3]，同時也有肝惡性腫瘤在幼兒發生的文獻報道[4]。畸胎瘤發生的原因可能有四點：①遺傳和環境因素的作用；②胚芽細胞在某種因素的作用下殘留在不恰當的位置；③胚芽分化微環境和細胞屏障的破壞；④基因的突變和異常表達。

2 病理組織學特點

畸胎瘤來源于原始生殖細胞腫瘤，主要發生在性腺器官，也有性腺外發生的如縱膈、后腹膜等，最新文獻報道畸胎瘤也可發生于胎盤[5]。畸胎瘤發生在性腺外的一種機制被認為是由于胎兒發育過程中生殖細胞沿泌尿生殖道脊的遷移受阻，盡管也有人提出卵巢畸胎瘤再次植入性腺外部位也可能發生[6]。而且這些理論還解釋了畸胎瘤在顱骨、骶尾區、腹膜后、前縱隔、睪丸和卵巢的位置，其發生頻率依次遞增[7]。畸胎瘤的成分包含皮膚附屬器（毛囊、皮脂腺、汗腺等）、骨骼、牙齒、軟骨、脂肪等組織。發生于肝臟的畸胎瘤更罕見，是由迷離殘存的肝臟原始胚胎細胞發育而來，包括兩、三種胚層?；チ隹煞譃槌墒煨秃臀闯墒煨停撼墒煨曰チ龆嗔夹砸娪谏趮D女，腫塊多位于包膜下,囊性多見[8]，惡變率僅為1%-2%[3],且多為鱗癌，極少數為腺癌、類癌、混合性腫瘤等；未成熟性畸胎瘤多見20 歲以下女性,惡性常見,易轉移,瘤內可出現多種未成熟成分[8,9]，以出現未成熟的神經組織為特征[10]。文獻報道表明畸胎瘤的擴散常以直接播種和腹膜種植轉移為主，極少見血源性播散，一般不發生淋巴轉移[11]。

3 臨床特征

臨床上患者一般無明顯癥狀，有時因腫塊效應可導致包膜疼痛而引起腹痛[6，12]，也可因腫塊破裂引起急性腹痛。目前文獻報道稱腫瘤直徑在成人中最大可達27cm[13]，當腫瘤較大壓迫臨近臟器可產生腹脹、惡心嘔吐、便秘不適[12]或因腫瘤壓迫膽總管表現出進行性黃疸[1]。甚至惡變后可表現出腹水、發熱[14]。因此原發性肝臟畸胎瘤依靠臨床癥狀往往不能明確診斷，需要結合超聲影像學檢查予以明確。

4 診斷和鑒別診斷

4.1 診斷

4.1.1 超聲影像學檢查

超聲是診斷腹部囊實性包塊首選且簡單有效的檢查[3]。超聲檢查診斷符合率可高達80%-90%，腹部B 超可見腫塊包膜輪廓光滑完整[16],內部?？梢姲邏K狀強回聲伴聲影，也可為脂-液分層的回聲區[15]，故超聲檢查也是隨訪的主要檢查方法[16]。超聲造影檢查則可呈現無灌注狀態[17]。

由于CT 具有較高的密度分辨率，能準確區分鈣化、脂肪、軟組織成分，因此腹部CT 掃描示密度不均的囊實性腫塊，囊壁厚薄不均，邊緣光整，常見高密度鈣化及骨化影，偶見囊壁突起的實質性結節影[11]。腹部MRI 示腫塊界限清楚，DWI 呈不均勻高信號、反相位見斑片狀信號減低區[8]，且磁共振的多平面成像能力也非常有助于確定起源器官、腫瘤的范圍和可切除性[7]。因此，肝畸胎瘤通過超聲檢查和影像學腹部CT 的高診斷符合率，結合患者病史可在術前基本明確診斷。

4.1.2 生物學標志

甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）是惡性畸胎瘤的一種敏感度及特異性極高的腫瘤標志物，測定血清AFP對其診斷、療效及其預后判斷有一定價值，如果術后監測AFP 值迅速下降至正常，表明手術切除徹底，若術后AFP繼續上升或下降后又快速升高，則提示腫瘤復發或出現轉移情況[11]。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 囊性肝癌

肝癌由于瘤體生長迅速,瘤體較大,供血不足而壞死液化,形成類似囊腫樣病變,實為假性囊腫。B 超多以中心性不規則形壞死液化較多見,液化區外周為腫瘤組織形成較厚實的周壁[11]。

4.2.2 肝脂肪瘤

為邊界清楚銳利、CT 密度均勻、MRI 信號均勻，測量其CT 值可明確其內脂肪成分，一般無惡變及轉移[9]。

4.2.3 肝轉移性畸胎瘤

多為卵巢未成熟性畸胎瘤或縱隔成熟性畸胎瘤遠處種植而來,一般為多發和彌漫分布,發現多處病灶為特征[10]。

4.2.4 肝母細胞瘤

肝母細胞瘤是一種少見的兒童肝臟惡性腫瘤，可表現為分化型或未分化型，伴或不伴有畸胎樣變異，而畸胎瘤區別于肝母細胞瘤最顯著的特征是器官樣排列和神經上皮成分的存在，因此可與之鑒別。

4.2.5 肝包蟲病

影像上包蟲病囊壁可出現鈣化,未見角質層或角質層形狀不典型，但包蟲病無脂液平面，無毛發影，當內囊脫入液性囊腔時脫落的內膜卷曲在囊內，稱為“水百合花”征。Casoni 氏皮內試驗、間接血凝試驗、酶聯免疫吸附等試驗陽性,肉眼可見半透明粉皮樣物外觀的包蟲內囊，鏡下呈現粉染層狀角化物,同時可見包蟲頭節[11]。

5 治療

由于肝畸胎瘤有惡變的可能性，所以當診斷為肝畸胎瘤時，完全手術切除是最佳的治療方法，因為任何胚層未成熟組織的存在都會對預后產生不利影響[18]。文獻報道稱成熟性囊性畸胎瘤惡變者預后不良，統計5 年生存率15%-30%，鱗癌惡變者，5 年生存率63%，腺癌或肉瘤變者預后較差[11]，報道稱畸胎瘤腺癌變者往往診斷后1 年內死亡[2]。肝畸胎瘤是邊界清晰的包裹性病變，從周圍肝實質切除的復雜性逐漸降低[6]。手術要求完整切除,同時有惡變傾向者行術后化療可有效抑制復發,但術前新輔助化療應謹慎使用[19]，但若為畸胎瘤腺癌變者對放化療均不敏感[5]。據統計，接受手術切除的人治愈率可達90%，但對于術后復發和最初無法切除者，有文獻報道使用細胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑可能有一定療效[20],也有文獻報道對無法切除的未成熟畸胎瘤可用肝移植治療。

6 小結

原發性肝臟畸胎瘤是極其罕見的，其診斷和鑒別診斷是一個連續的過程，目前根治性切除手術是首選方案，以防止發生惡變及遠處轉移，同時術后定期復查對于早期監測復發也是非常重要的。對于肝畸胎瘤惡性病變者除了手術切除，目前術后行放化療仍有太多爭論，也是困擾臨床工作者的難題，相信隨著醫學的長足發展，最終會得到解決并延長患者生存時間，為廣大患者帶來福音。