手術室患者發生壓力性損傷的根本原因分析及護理對策

江蘇省常州市第一人民醫院（213000）蔣濤

壓力性損傷又稱壓瘡，歐洲壓瘡咨詢委員會與美國國家壓瘡咨詢委員會于2009年將壓力性損傷定義為皮膚和（或）皮下組織因壓力或剪切力的作用而發生的局限性損傷。手術壓瘡是指術后幾小時至術后6d內發生的壓力性損傷。有調查顯示[1]：術后7d手術室壓力性損傷的發生率高達14.3%～66%，而住院患者壓力性損傷總發生率為1%～11%。手術室壓力性損傷的發生風險遠高于一般科室。這可能與患者年齡、BMI指數、營養狀況、皮膚狀況等有關，也與手術體位、手術時間等因素密切相關。隨著各類微創手術、復雜手術的開展，手術難度較大，手術時間較長，手術過程中患者需數小時至數十小時保持同一體位，加之麻醉鎮靜藥物的應用，患者感知受限[2]。此外，骨科固定架、氣壓止血帶、氣管插管、氧氣面罩等醫療器械的長時間使用也可對皮膚及皮下組織造成持續壓迫，造成醫療器械相關壓力性損傷，如手術護理過程中不加以重視及預防，則極易發生手術壓瘡[3]。壓力性損傷一旦發生，不僅造成患者的身心痛苦，免疫力低下者還可能成為感染的門戶，增加治療難度，嚴重者還可能誘發醫療投訴與糾紛，影響醫院形象。根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是指對已發生的不良事件進行回顧，查找整個系統及過程中存在的風險因素并制定相應的改進措施，或在與同行分享、分析錯誤經驗的過程中達到學習的目的，從而避免日后此類不良事件的發生[4]。本文旨在對我院手術室發生的壓力性損傷事件進行根本原因分析，并提出相應的護理對策，為臨床護理工作提供依據。報道如下。

1 臨床資料

1.1 資料與方法 收集2019年1月～2020年9月我院手術室發生并上報的壓力性損傷26起，翻閱不良事件上報的文字記錄，對不良事件發生的手術名稱、手術時間、壓瘡發生部位、壓瘡分期及發生因素進行回顧性分析。

1.2 結果 26例手術室壓力性損傷事件中，壓瘡發生于骶尾部、髖部、肘部、膝部、肋弓部及足跟部等骨隆突處共23例（88.46%），發生于面頸部、下頜部共4例（15.38%），其中Ⅰ期壓瘡6例（23.08%），Ⅱ期壓瘡19例（73.08%），深部組織損傷1例（3.85%）。在所有發生手術壓瘡的不良事件中，手術時間均達到或超過2h，手術時間≥6h者20例（76.92%）。手術體位原因導致的壓瘡占4例（15.38%），患者BMI指數高或自身疾病所致壓瘡者占3例（11.54%）。值得注意的是，因術者操作時壓迫所致壓瘡占2例（7.69%）。

2 根本原因分析

組織本科室護士對已發生并上報的手術壓力性損傷事件，通過頭腦風暴法尋找各方面的原因。經分析、討論和總結，篩選出以下幾個因素。

2.1 患者因素 多項研究表明：高齡是手術室壓瘡的獨立危險因素，60歲以上患者手術室壓瘡的發生率遠高于60歲以下患者。由于老年人皮膚屏障功能衰退，皮膚彈性下降，感覺功能減弱，由于血管硬化還可造成靜脈血液回流緩慢，增加了壓瘡發生的風險。此外，機體營養狀態也是手術壓瘡的重要影響因素之一，BMI指數低、極度消瘦、血清白蛋白水平較低等，均可造成患者皮下脂肪菲薄，皮膚及皮下組織在長時間的受壓下更易發生壓瘡。同時，過于肥胖的患者發生手術壓瘡的風險也更高。如患者術前活動受限，肢體可能出現不同程度的血液循環障礙，手術作為一種應激性創傷，可增加術中組織、器官的耗氧，進而減弱了皮膚的抵抗力，增加了壓瘡發生的風險。

2.2 護士及醫生因素 手術室護士術前未對患者的活動情況、營養狀況及皮膚情況進行全面評估，未與病房護士及手術醫生進行溝通并制定個性化的預防措施，手術過程中未予以相應的預見性護理。骨科、脊柱手術患者需取側臥位或俯臥位，忽視了體位擺放后骨隆突處的保護。部分手術人員在術中存在不良習慣，隨意倚靠在患者肢體上，護士未及時發現并給予提醒。

2.3 手術時間過長及術中體溫改變 有研究表明[5]：手術時間與手術患者局部組織低灌注密切相關，手術時間≥3h，手術壓力性損傷的發生率可高達8.5%；手術時間每延長30min，手術壓力性損傷的風險增加33%。心胸外科、神經外科手術操作復雜，手術時間普遍較長，極易因局部靜脈回流障礙而造成組織缺血壞死，引起壓瘡。同時，手術室溫度較低，術中大量沖洗液及靜脈輸液均可降低患者的體溫，體溫變化較大也是增加皮膚損傷的危險因素。

3 護理對策

3.1 術前訪視及全面評估 巡回護士應在術前1d下午來到病房對第二天手術的患者進行術前訪視，翻閱患者的病歷，查看其白蛋白、血糖等相關實驗室指標，向病區責任護士了解患者的術前營養狀態及活動情況，檢查患者全身皮膚，對其進行Braden壓瘡評分。對于壓瘡中高風險的患者，應與病區護士、手術醫生進行溝通，預計大致的手術時間，對于難免壓瘡者，要求患者家屬簽署知情同意書，必要時告知護士長或要求院內傷口造口組成員進行護理會診，制定可行的護理計劃。手術當日，針對壓瘡中高風險的患者，再次檢查其全身皮膚狀況并做好手術交接。

3.2 術中預防性護理 調節手術間的溫度，協助患者擺放合理的手術體位，注意不可將任何物體包括衣物壓在患者身體下方。在受壓的皮膚表面使用泡沫敷料、水膠體敷料等加以保護。手術過程中，在不影響手術操作的前提下應調整手術床的角度，或協助患者適當改變體位，所使用的醫療器械可適當調整位置以幫助壓力重新分布。沖洗手術切口時應使用保護膜等減少患者皮膚潮濕導致的皮膚抵抗力下降，增加壓瘡發生的風險。此外，手術過程中注意其他手術人員的行為，如出現隨意倚靠在患者肢體上壓迫患者軀體，應立即提醒并阻止。

3.3 術后觀察 手術結束后，應對患者受壓部位皮膚進行全面檢查及評估，與病區護士做好交接班。疑似壓瘡者應在術后3d內進行訪視，多次查看相應的皮膚及組織，并與病區護士、手術醫生做好溝通，妥善處理。確定壓瘡者應填寫、上報不良事件，并在科室范圍內分析原因，以減少此類事件的再次發生。

3.4 加強培訓及教育 組織科室內護士開展手術室壓力性損傷相關培訓，明確手術壓力性損傷發生的原因、危害、評分方法、如何分期及預防措施等，增加護士對手術壓瘡的重視，以便在臨床護理工作中增強責任心和預見性。

4 討論

手術患者由于需長時間保持固定體位，加之患者自身因素，麻醉、鎮靜藥物的應用，手術體位擺放不當等，極易造成局部組織缺血缺氧，進而發生手術壓力性損傷。對于營養狀況本身較差或機體抵抗力較差的患者而言，手術壓瘡不僅可造成局部皮膚或皮下組織破損，還可能因此繼發嚴重感染，增加治療難度及經濟負擔，嚴重影響預后。

根本原因分析法是以循證為依據，對已發生的不良事件進行回顧性分析，挖掘操作及流程中存在的問題，對相應環節進行改善，從而預防同類不良事件的再次發生[6]。

本文回顧并分析了我院手術室于2019年1月～2020年9月發生的手術壓力性損傷，尋找出相關風險因素，制定出針對性的護理對策，對提高手術室護士工作責任心及工作能力，預防并減少手術壓力性損傷的再次發生均有著積極的意義。