康柏西普聯合睫狀體冷凝和小梁切除術綜合治療對晚期NVG的短期效果分析

遼寧省鞍山何氏眼科醫院（114000）孫其波

新生血管性青光眼(NVG)臨床表現為眼壓極高、眼痛劇烈等，晚期會發生前房角閉鎖，有較高致盲率。濾過性手術、睫狀體冷凝術等是NVG常用的治療手段，但由于患者眼底新生血管較多，眼部手術出血率較高，同時由于視網膜光凝術具有一定適應證要求，不能在角膜水腫和眼壓升高情況下進行，否則易出現眼球萎縮、感染等并發癥。血管內皮生長因子(VEGF)為促血管生成因子，在血管依賴性疾病中該因子多表達過度。有研究表示[1]，VRGF水平影響著NVG原發病的新生血管數、黃斑水腫程度。術前通過給予抗VEGF藥物抑制新生血管，促進虹膜以及房角新生血管數量消退可以為后期手術創造有利機會?；诖耍敬窝芯繉κ罩蔚腘VG患者實施聯合治療，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 納入我院收治的NVG患者45例(45眼)進行本次研究（納入時間：2019年4月～2020年3月），年齡48～70歲，中位年齡（61.86±8.12）歲，治療前眼壓范圍31～60mmHg，中位眼壓(42.20±6.71)mmHg。所有患者均對本次研究知情，并自愿參與，簽署同意書。

1.2 方法 術前所有患者均給予降眼壓、控制血糖和血壓治療。術眼在注射抗VEGF藥物前3天給予左氧氟沙星滴眼液治療，4次/d。手術當天，術眼散瞳處理，開眼瞼，采用鹽酸丙美卡因滴眼液5g/L進行表面麻醉，結膜用聚維酮碘溶液2.5g/L沖洗，停留1.5min后用生理鹽水沖洗，注射器抽取0.05mL康博西普注射液后于角膜緣顳上3.5～4.0mm垂直進針，然后按壓止血。結膜囊妥布霉素地塞米松眼膏涂抹后包扎。注射藥物5～7天后進行睫狀體冷凝和小梁切除手術，①睫狀體冷凝術：麻醉后開瞼，眼球固定，設置冷凝頭溫度（-60℃～-80℃）和直徑（2.5mm），角膜緣后2.0mm處3～9鐘進行6～8個點的冷凝處理，冷凝時間10～15s；②小梁切除術：基底是上穹隆結膜瓣，燒灼鞏膜面止血，基底為角膜緣做鞏膜瓣，前房在角膜緣顳側進行穿刺放出房水，降眼壓，小梁組織切除1.5mm×2.0mm，切除虹膜根部，對合球結膜和鞏膜瓣后縫合。結膜下注射地塞米松3mg，結膜囊用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹后包扎。

1.3 隨訪時間和觀察指標 ①記錄注藥前、注藥后3天、術前、術后7天、1個月、3個月、6個月的眼壓，每次均測量3次后取平均值；記錄術后7天、1個月、3個月、6個月使用抗青光眼藥物種類數；術后并發癥。②手術效果：有感光者失去感光或發生嚴重并發癥或使用抗青光眼藥物種類不低于3種，眼壓超過21mmHg或眼壓持續低于6mmHg而需要再手術者為失?。粭l件成功：眼部沒有任何嚴重的并發癥，不需要再次手術，術后抗青光眼藥物使用2～3種且眼壓處在6～21mmHg；完全成功：眼部沒有嚴重并發癥，不用再次手術，術后不使用或僅使用1種抗青光眼藥物即可保證眼壓在6～21mmHg。

1.4 統計學處理 采取SPSS25.0軟件處理，計量資料用（±s）表示，多時間點間比較分析使用重復測量的方差，兩兩比較使用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較使用X2檢驗，P＜0.05即為有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果 末次隨訪，完全成功39眼，條件成功2眼、嚴重并發癥4眼。手術成功率91.11%(41/45)。

2 . 2 控制眼壓效果 注藥前眼壓（42.20±6.71）mmHg，注藥后3天眼壓（35.15±5.14）mmHg，注藥后3天同注藥前眼壓比較降低顯著(P＜0.05)；術前眼壓(37.17±5.76)mmHg，術后7天眼壓(13.50±3.95)mmHg，術后1個月(14.83±5.80)mmHg，術后3個月眼壓（15.84±4.15）mmHg，術后6個月眼壓（16.00±4.40）mmHg。兩兩比較結果，術后7天、1月、3個月、6個月眼壓同術前比較降低明顯(P＜0.05)；且術后6個月同術后7天比較眼壓顯著上升(P＜0.05)，其他術后各時間點兩兩相比差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 使用抗青光眼藥物情況 術后7天使用3～5種抗青光眼藥物者占比64.44%(29/45)，術后1個月使用3～5種抗青光眼藥物者占比42.22%(19/45)，同術前91.11%(41/45)比較降低明顯(P＜0.05)；術后6個月不再使用抗青光眼藥物者占比為95.56%(43/45)。

2.4 并發癥 術后24內眼壓均上升，且嘔吐、惡心、眼痛、頭痛，過24h后漸漸減輕；術后7天內前房反應占比51.11%(23/45)，抗炎治療后消退、前房積血占比20.00%(9/45)，經抗炎、止血治療后吸收；術后6個月，眼球萎縮、并發大泡性角膜病變各2眼，并發癥發生率為8.89%(4/45)。

3 討論

NVG發病原因主要表現為VEGF水平表達上調、視網膜缺氧和缺血，VEGF可促使新生血管形成，造成虹膜新生血管和房角出現增生，致使小梁網被纖維膜覆蓋，阻礙房水排出，導致眼壓升高。NVG臨床表現為頑固性高眼壓，流淚等癥狀，隨著疾病進展可導致視力喪失。治療晚期NVG主要以改善眼球癥狀、保住眼球、控制眼壓為關鍵。有研究表示[2]，術前通過藥物抑制VEGF水平可減少術中以及術后并發癥，提高臨床預后效果。

本次研究，術前給予康柏西普進行抗VEGF治療，然后采取睫狀體冷凝+小梁切除術治療，結果顯示，手術成功率為91.11%。分析原因：一方面，小梁切除術構建良好外引流通道，防止術后視功能以及視神經因眼壓波動而造成損害；另一方面，抗VECF藥物治療利于新生血管萎縮，阻礙瘢痕化濾過泡；此外，睫狀體冷凝術利用冷凍效果損壞上皮細胞，使缺血區域被封閉，阻礙VEGF生成，同抗VEGF藥物具有協同作用，防止新生血管再次生成，同時，由于睫狀體血供在冷凝期間被損壞，實現減少房水生成量、降低眼壓的效果，進而提升手術成功率。

有研究顯示[3]，降低眼內VEGF水平可減少視網膜新生血管數量，避免眼底惡化?？蛋匚髌蘸屠字閱慰故浅Ｒ娍筕EGF藥物，康柏西普是重組融合蛋白，對VEGF結合受體進行抑制，阻礙內皮細胞增生、血管滲出、血管新生。本研究結果顯示，注射康博西普3天后眼壓顯著降低，但同正常水平相比仍較高，提示采取抗VEGF藥物治療僅具有暫時降低眼壓水平作用，不能取代手術治療。術后7天、1個月、3個月、6個月眼壓顯著低于術前，同時術后7天及1個月抗青光眼藥物使用3～5種者同術前相比降低明顯，術后6個月不使用藥物者占比95.56%。提示術前使用抗VEGF后，采用睫狀體冷凝術聯合小梁切除術治療晚期NVG患者可有效降低患者術后眼壓水平[4][5]。

研究顯示，抗VEGF藥物注射到玻璃體內可出現不適、感染等并發癥。本次研究沒有出現嚴重并發癥。術后7天發生前房反應23眼，前房積血9眼，經處理后癥狀消失；術后6個月發生眼球萎縮2眼，發泡性角膜病變2眼，分析可能同冷凝術不耐受有關。

綜上所述，康博西普+睫狀體冷凝+小梁切除術在晚期NVG手術治療中效果良好，不僅可減少抗青光眼藥物使用和不良反應，且短期效果明顯，值得臨床應用。