視覺藝術(shù)療法在癡呆病人護理中的應用進展

江山秀，蔣培余，俞臻梁

湖州師范學院，浙江313000

癡呆（dementia）是一種由大腦病變引起的綜合征，以進行性認知障礙、精神行為異常和人格改變?yōu)榕R床特征[1]。目前，全世界大約有5 000 萬例癡呆癥病人[2]，每年新增病例1 000 萬例，世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）預測，到2050 年全球癡呆總?cè)藬?shù)將達到1.52 億例。非藥物治療因簡單易操作、安全性高而成為治療、護理癡呆病人的首選[3]。其中非藥物療法中的藝術(shù)療法對癡呆病人的護理干預已被廣泛證實是有益的，在歐洲和美國臨床實踐和研究中已被廣泛應用[4]?；谒囆g(shù)療法的視覺藝術(shù)療法（visual art therapy，VAT）在我國起步相對較晚。本研究對視覺藝術(shù)療法在國外癡呆病人護理干預中的應用研究進行系統(tǒng)綜述，以期為我國護理人員對癡呆病人的照護提供參考和借鑒。

1 視覺藝術(shù)療法概述

1.1 視覺藝術(shù)療法的起源和定義 20 世紀30 年代，有學者明確提出了“藝術(shù)治療”（art therapy）這一概念，之后藝術(shù)治療在歐美發(fā)達國家逐漸發(fā)展起來。20 世紀80 年代，美國治療藝術(shù)協(xié)會把藝術(shù)治療定義為“病人提供非語言的表達和溝通機會”。目前關(guān)于視覺藝術(shù)療法國際上尚未有統(tǒng)一的定義。Avrahami[5]對視覺藝術(shù)療法的定義是：基于自發(fā)性或創(chuàng)意性使用各種材料和藝術(shù)方式,比如繪畫、雕塑、建模(黏土或其替代品)和拼貼畫的一種治療過程。Edwards[6]進行了較為全面的定義，認為視覺藝術(shù)療法是使用藝術(shù)媒體作為媒介的一種心理療法，主要通過非語言交流自我表達后達到精神的放松，旨在減少癡呆病人的精神行為異常和減緩進行性認知障礙，從而達到治療與護理的良好效果。視覺藝術(shù)療法作為一種癡呆病人管理的非藥物療法，已被應用到臨床實踐和研究中，以解決癡呆病人的情緒、行為和社會交往問題。

1.2 視覺藝術(shù)療法的理論基礎(chǔ) Kitwood[7]提出了“以人為本”的護理理論，認為癡呆病人作為一個人，其情感需求、社交需求和心理需求依然存在，必須得到支持。同時，Kitwood[7]還提出癡呆病人在馬斯洛需求層次論的基礎(chǔ)上還有6 個基本心理需求：愛、依戀、舒適、包容、身份認同和職業(yè)。這些基本的心理需求在癡呆病人管理領(lǐng)域已成為非藥物療法的基礎(chǔ)，如以依戀需求為基礎(chǔ)的模擬家人在場療法和玩偶療法滿足了癡呆病人的情感需求，以職業(yè)需求為基礎(chǔ)的園藝療法滿足了癡呆病人的社交需求，以身份認同需求為基礎(chǔ)的懷舊療法滿足了癡呆病人的心理需求等[8-11]。視覺藝術(shù)療法因受到舒適、包容和身份認同的心理需求的支撐而在癡呆病人的管理中得到廣泛應用，成為提供以人為中心的護理工具[7]。癡呆病人出現(xiàn)在公共場所，公眾容易對其產(chǎn)生恐懼和形成偏見，這也增加了癡呆病人的恥辱感。視覺藝術(shù)療法為癡呆病人提供了正常參觀博物館這種公共場合的機會，例如英國阿爾茨海默病協(xié)會出版了1 份對癡呆癥友好的藝術(shù)場所指南，為預防和克服癡呆癥病人面臨的文化包容障礙提供建議，這滿足了癡呆病人舒適和包容的心理需求[12]。馬斯洛的需要層次理論也指出，除了人的基本需要之外，人們也存在審美的需要。Windle 等[13]表明，視覺藝術(shù)療法是通過刺激的審美體驗和互動的藝術(shù)實踐這兩個關(guān)鍵條件來實現(xiàn)的，刺激的審美體驗和互動的藝術(shù)實踐能讓癡呆病人參與令人愉快的活動，為思考、專注和記憶在社交環(huán)境中提供認知刺激，可以加強身份認同感來滿足癡呆病人的情感需求和社交需求。視覺藝術(shù)療法為滿足癡呆病人這些心理需求帶來的社會、情感和心理方面的益處提供了理論基礎(chǔ)。

2 視覺藝術(shù)療法的類型及實施

2.1 視覺藝術(shù)療法的類型 視覺藝術(shù)療法根據(jù)參與藝術(shù)的形式分為：①視覺藝術(shù)制作，比如繪畫、拼貼畫；②觀看和討論藝術(shù)，也稱藝術(shù)欣賞，比如參觀藝術(shù)博物館、畫廊，還有基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的藝術(shù)觀賞；③混合療法，視覺藝術(shù)制作和藝術(shù)欣賞的組合。視覺藝術(shù)療法的分類還體現(xiàn)了不同的干預環(huán)境：①共享的公共環(huán)境，比如藝術(shù)博物館和畫廊，適合早期到中期的癡呆病人；②專業(yè)護理機構(gòu)，比如養(yǎng)老院和醫(yī)療機構(gòu)開展的繪畫、拼貼畫，適合中度到重度的病人[14]。

D′Cunha 等[15]探索了以藝術(shù)欣賞的方式對癡呆病人進行干預的效果。研究者通過澳大利亞國家美術(shù)館的癡呆癥項目，對28 例年齡（84.60±7.27）歲的癡呆病人進行了為期6 周的干預，并在12 周內(nèi)進行了隨訪，其中27 例病人來自老年護理機構(gòu)，1 例病人為社區(qū)居民。將28 例病人分為5 組，第1 組～第4 組由居住在養(yǎng)老院的病人組成，第5 組由3 例在養(yǎng)老院接受日間照顧的病人、1 例養(yǎng)老院病人和1 例社區(qū)病人組成。干預內(nèi)容為每組每周參觀1 次美術(shù)館活動，首先欣賞藝術(shù)品，時間約為90 min，接著小組討論3 件或4 件藝術(shù)品，時間60～80 min，其中護理人員和研究人員不參與討論過程，最后共有25 例參與者完成了研究，結(jié)果顯示，病人的抑郁癥癥狀減輕、幸福感明顯提升、認知功能有所改善。Camic 等[16]探討了視覺混合療法對老年癡呆病人的干預效果，研究者通過對12 例診斷為輕度到中度的癡呆病人進行了每周1 次、為期8 周的干預，干預分2 個部分進行：①在專業(yè)護理人員陪同下一起參觀藝術(shù)畫廊，同時在藝術(shù)教育家指導下指導癡呆病人討論畫廊內(nèi)的2 件或3 件藝術(shù)品；②藝術(shù)觀賞結(jié)束后，在專業(yè)藝術(shù)家協(xié)助下到藝術(shù)工作室進行創(chuàng)作，每個藝術(shù)創(chuàng)作的主題都根據(jù)前一次觀摩會上討論的藝術(shù)作品所制定，藝術(shù)創(chuàng)作包括繪畫圖像和形狀、抽象建筑、雕像雕塑、制作利諾版畫、黏土建?；蛑谱髌促N畫，每項內(nèi)容進行60 min，共120 min，在干預內(nèi)容結(jié)束后2～3 周，癡呆病人和護理者為一組，藝術(shù)教育家為一組，研究者對兩組人員各進行了1 次半結(jié)構(gòu)式訪談，時間分別是50～90 min，30～60 min，結(jié)果顯示，提升了病人的幸福感，減少了激越行為，還為癡呆癥病人和護理人員創(chuàng)造了積極的情感和關(guān)系效應。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，視覺藝術(shù)療法逐漸與計算機相結(jié)合，并展示出較為突出的優(yōu)勢。Tyack 等[17]探索了視覺藝術(shù)療法與平板電腦結(jié)合后對癡呆病人的干預效果，首先由技術(shù)人員開發(fā)出平板電腦的應用程序，應用程序的內(nèi)容是由具有挑戰(zhàn)和視覺刺激的圖像和應用會話組成，要求病人在2 周內(nèi)至少使用平板電腦5 次，研究結(jié)果顯示，減少了癡呆病人的行為異常、改善了認知障礙，同時增強了對自我的認同感和自尊。Chancellor 等[18]認為視覺藝術(shù)可以讓病人有生動的體驗，產(chǎn)生認識刺激和愉悅感，從而改善病人的行為和情緒狀態(tài)，同時也可以增強病人的自尊，減少焦慮情緒和激越行為。

2.2 視覺藝術(shù)療法的實施 視覺藝術(shù)療法目前尚無統(tǒng)一的實施方法。通過文獻[11,19-25]回顧，對其操作步驟總結(jié)如下。

2.2.1 干預前的準備 ①全面評估病人：在實施前全面評估病人的精神和行為狀況、心理需求、社會支持、語言交流情況、文化程度和藝術(shù)背景等。②環(huán)境準備：能夠配合干預工作的藝術(shù)博物館和藝術(shù)創(chuàng)作工作室。③物品選擇：選取與病人生活背景相關(guān)主題的藝術(shù)品，規(guī)格要足夠大，使用適當?shù)姆绞綌[放和懸掛；藝術(shù)創(chuàng)作室根據(jù)不同的創(chuàng)作方式選擇不同的藝術(shù)材料和技術(shù)。④對干預人員進行培訓：包括與癡呆病人如何溝通互動、選擇合適的干預主題、合理的干預時間和掌握干預過程中的技巧和注意事項。

2.2.2 干預的實施過程 ①干預方法：病人在干預人員的引導下欣賞、觸摸和討論藝術(shù)品或（和）在干預人員的指導下進行繪畫、黏土和雕塑等藝術(shù)創(chuàng)作。②干預頻率、時長與周期：目前尚無統(tǒng)一標準，多項研究的干預頻率與時長為每周1 次或2 次，每次60～120 min，周期為6～12 周[20,22-23]。③注意事項：干預人員避免選擇諸如戰(zhàn)爭和暴力等令人不安等內(nèi)容的藝術(shù)品[21]。

3 視覺藝術(shù)療法在癡呆護理中的應用效果

3.1 減輕抑郁情緒，提升幸福感 癡呆神經(jīng)精神癥狀(behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD)是癡呆癥病人的臨床特征之一，抑郁情緒是其中一個重要表現(xiàn)，在老年癡呆病人中較為常見[26-27]。以往關(guān)于視覺藝術(shù)療法的研究表明，它能有效減輕抑郁癥狀，緩解絕望感，獲得滿足感和平靜感[28]。Masika等[20]對39 例輕度癡呆病人進行了為期6周的視覺藝術(shù)療法干預的隨機對照試驗，結(jié)果顯示，干預后應用老年抑郁癥量表短表（GDS-SF）、蒙特利爾認知評估量表-5 分鐘協(xié)議（Montereal Cognitive Assessment，MoCA-5 min）測量，干預組的抑郁情緒和認知障礙癥狀均顯著改善，視覺藝術(shù)療法在減輕抑郁癥狀方面表現(xiàn)出顯著效果。Camic 等[19]進行了一項研究，探討觸摸和談?wù)摬┪镳^收藏中的物品對早期到中期癡呆病人主觀幸福感的影響。方法是對1 所阿爾茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）日托機構(gòu)里的80 例早期到中期癡呆病人分組，在阿爾茨海默病協(xié)會工作人員陪同下觸摸和討論博物館的收藏品進行視覺藝術(shù)療法干預，干預前后分別應用測量癡呆癥病人的主觀幸福感的坎特伯雷福利表（CWS）及其5 個子評分（快樂、良好、感興趣、自信、樂觀）進行總體綜合幸福評分。參與者在干預后，大多數(shù)癡呆病人其主觀幸福感大幅度提高，總體幸福評分具有統(tǒng)計學意義且呈積極變化。Hattori 等[23]在日本進行了一項隨機對照試驗研究，對39 例輕度癡呆病人隨機分配進行視覺藝術(shù)療法干預與對照組計算機訓練干預，每周1 次，為期12 周，結(jié)果顯示視覺藝術(shù)療法可以提升癡呆病人的幸福感和生活質(zhì)量。Pongan 等[22]在法國也進行了一項隨機對照試驗研究，對59 例輕度AD 病人隨機分配進行視覺藝術(shù)療法治療與音樂治療，3 個月內(nèi)參加12 次，每周2 h 干預，結(jié)果顯示視覺藝術(shù)療法和音樂治療都顯著減少了病人的疼痛，提升了癡呆病人的幸福感和生活質(zhì)量，視覺藝術(shù)療法與音樂治療相比，病人抑郁癥減少更顯著。D′Cunha 等[15]對27 例癡呆病人實施了持續(xù)6 周的視覺藝術(shù)療法干預，結(jié)果顯示，抑郁癥癥狀明顯減少和幸福感顯著提升。Johnson 等[29]發(fā)現(xiàn)，藝術(shù)觀賞和藝術(shù)制作對于早期癡呆癥病人來說，與社交活動和非藝術(shù)活動相比較，更增加了癡呆病人的幸福感。有關(guān)藝術(shù)與健康的綜述研究表明，對癡呆病人進行博物館物品藝術(shù)欣賞的這項干預措施能夠有效實現(xiàn)其主觀幸福感的短期顯著增長[30]。視覺藝術(shù)療法讓癡呆病人在干預活動中有了積極的情感體驗和放松體驗，以及他們對自己生活經(jīng)歷的回憶，都可能減輕了他們的抑郁情緒，改善了心理健康，提高了幸福感[20]。

3.2 提高自尊，增加社會互動 癡呆癥是一種漸進性疾病，它不僅影響病人本人，而且影響與他們關(guān)系密切的人，這都會給人際關(guān)系帶來沉重的情感負擔，每位癡呆病人及其家庭照顧者面臨社會孤立的風險在增加，參與有意義的活動已被癡呆病人和他們的照顧者稱為最常見的、不能滿足的需求之一，而且隨著癡呆病人不斷經(jīng)歷生活中的挫折失敗，他們參加社會活動的興趣和精力慢慢耗盡[31]。Flatt 等[31]發(fā)現(xiàn)，基于團體參加博物館活動，欣賞、討論畫作和在干預者指導下完成藝術(shù)創(chuàng)作能夠增強病人的自尊和社會聯(lián)系。Salisbury 等[32]在對視覺藝術(shù)療法治療的文獻回顧后得出結(jié)論，視覺藝術(shù)療法可以減少孤立，促進溝通，激發(fā)殘余的創(chuàng)作能力，并能夠表達認同感和保持自尊。Kinney 等對2 h的制作記憶試驗（Memories in the Making，MIM）進行了分析，MIM 是一個專為早期到中期癡呆癥病人設(shè)計的視覺制作項目，方式是由藝術(shù)家主持指導病人參加每周1 次的視覺藝術(shù)制作，在6 個地點對41 例病人進行了視覺藝術(shù)療法干預，發(fā)現(xiàn)83%的病人在30～45 min受到關(guān)注，80%的人表示高興（微笑，笑聲），78%的人表示有積極的自尊[25]。另一項研究在紐約市現(xiàn)代藝術(shù)博物館項目“遇見我”的活動中，病人包括護理人員，由博物館館長帶領(lǐng)，參觀討論博物館4 件或5 件藝術(shù)品，每月1 次，每次90 min，在9 個月內(nèi)對病人和護理人員進行了評估，評估包括干預前和干預后的自我報告情緒尺度、觀察員評級工具、回家后的評價和后續(xù)小組評價[33]。結(jié)果顯示，病人和護理人員在視覺藝術(shù)療法干預下情緒均有所改善，55%的病人情緒和自尊心有所改善，護理人員也增加了社會交往，減少了情緒問題。Camic 等[19]進一步研究了視覺藝術(shù)療法如何影響癡呆癥病人及其照顧者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參與者重視與他人的言語和社交互動，即使他們對干預的記憶模糊不清，視覺藝術(shù)療法也增強了病人的自信心。該研究同時還對參與干預的護理人員進行了半結(jié)構(gòu)化的一對一訪談，受訪者均表示視覺藝術(shù)療法讓他們改變了對癡呆病人固有刻板的看法并創(chuàng)造了積極的情感和關(guān)系效應，滿足了病人舒適、包容和身份認同的心理需求。幾乎所有癡呆癥病人都報告這是“非常愉快的”。美國的一項研究[34]發(fā)現(xiàn)，視覺藝術(shù)教育不僅能提高癡呆病人的自尊還減輕了癡呆照護者的負擔。癡呆癥相關(guān)癥狀導致癡呆病人及其家庭照顧者退出社會活動，被動成為社會孤立者，視覺藝術(shù)療法可以提供一個環(huán)境，讓病人及其家庭成員能夠參與社會活動，與他人互動，同時也允許他們獨立和富有表現(xiàn)力，也能提高癡呆病人及其照顧者的自尊[31]。

3.3 促進溝通，減少異常行為 癡呆病人隨著病情的進展，他們溝通和表達需求的能力會下降，他們的需求如果未被滿足，可能會出現(xiàn)行為改變和行為異常[35]。Eekelaar 等[36]調(diào)查了藝術(shù)欣賞對癡呆病人的影響，在博物館工作人員和藝術(shù)治療師的指導下，參與者以小組的形式進行藝術(shù)作品欣賞，隨后進行了藝術(shù)制作，6 例癡呆病人及其家庭成員參加了3 次視覺藝術(shù)療法干預，每次90 min，干預后比較得出，癡呆病人的偶發(fā)性記憶和語言流利度有所好轉(zhuǎn)，溝通能力改善。在克羅地亞共和國的一項個案研究中，Mimica 等[37]通過對1 例中度癡呆且沒有藝術(shù)經(jīng)驗的病人進行視覺藝術(shù)制作干預，病人在干預過程中表現(xiàn)平靜和滿足感，在日托中心和居家時減少了行為失當，溝通能力改善。Peisah 等[38]在澳大利亞的一項個案研究中，對1 例嚴重癡呆癥且有失語性障礙和BPSD 的病人進行了視覺藝術(shù)制作干預，在藝術(shù)治療師或者護士的指導下進行拼貼和著色繪制線圖，每周1 次或2 次，每次60～120 min，在干預期間病人臉頰上帶著笑容，與治療師進行了良好的互動，干預后BPSD 明顯減輕。Hazzan 等[14]的一項研究表明，視覺藝術(shù)療法明顯改善了癡呆病人的溝通能力，也減輕了癡呆照護者的壓力。在澳大利亞有一項采用藝術(shù)畫廊干預癡呆癥病人的心理、生理反應的探索性研究發(fā)現(xiàn)，視覺藝術(shù)療法干預后，同一基線下的癡呆癥病人語言流利度得分增加[15]。視覺藝術(shù)療法對癡呆病人顯然是有益的，可促進病人與治療人員及家人的溝通，減少病人異常行為的發(fā)生率，增加病人的配合性，減輕照護負擔。

4 小結(jié)

視覺藝術(shù)療法是基于群體的干預，作為提供心理社會支持的具有成本效益的干預方式，在國外開展研究較早，已被證明對癡呆病人有廣泛的益處，契合了以人為本的護理理念，適用于癡呆病人的管理。但目前尚缺乏統(tǒng)一的干預方案和實施標準，開展的研究樣本量少，缺乏對照組，結(jié)局指標不明確和對其理論基礎(chǔ)的關(guān)注有限等問題，需要更多高質(zhì)量的研究為視覺藝術(shù)療法的實踐提供依據(jù)。視覺藝術(shù)療法目前在我國的研究尚處于起步階段，因此在我國實施中需要注意：①在一些小城市中缺乏藝術(shù)博物館這種公共設(shè)施，視覺藝術(shù)療法的實施受到基礎(chǔ)設(shè)施的限制，針對那些不方便外出的病人，可以開發(fā)計算機應用程序，以便在線訪問藝術(shù)收藏品[12,17]。②干預人員是一個變量，關(guān)系到干預效果，癡呆癥領(lǐng)域治療藝術(shù)專業(yè)人士相對少[12]。護士作為專業(yè)的護理者，與病人溝通交流較多，接受藝術(shù)培訓后，可作為干預人員的理想人選。隨著我國人口老齡化進程的加快，老年癡呆病人的發(fā)病人數(shù)在不斷增加，視覺藝術(shù)療法作為非藥物治療的方法之一，在結(jié)合我國癡呆病人管理的特點下開展研究與實踐，能給病人帶來更多的益處，同時也能減輕照顧者和護理人員的照護負擔，提高護理質(zhì)量。