腹腔鏡下全腹膜外與經正中線切口腹膜前腹股溝疝修補術的療效比較

付艷偉，張 睿

（1.天津港口醫院外科，天津 300450；2.蘇州市相城人民醫院肝膽外科，江蘇 蘇州 215131）

腹股溝疝（inguinal hernia）是常見疾病，臨床常規采用手術修補治療[1]，而傳統疝修補術主要是縫合治療，對患者創傷較大，并且縫合張力難以把控，若縫合張力過大，術后手術部位會出現疼痛、牽拉感影響愈合[2]。隨著微創理念的發展，有學者參考腹股溝疝形成機制和解剖知識，提出技術修復腹壁。但是手術方入路尚未完全統一，包括前、后入路之，不同手術路徑或同手術路徑治療效果都可能存在差異[3]。腹腔鏡下全腹膜外與經正中線切口腹膜前腹股溝疝修補術均屬于后入路手術，兩者具有相似性，但具體方法存在較大差異[4]。目前，關于兩種手術效果研究較多，但存在爭議[5]。本研究結合2018 年3 月～2019 年3 月在我院治療的98 例腹股溝疝修患者為研究對象，比較腹腔鏡下全腹膜外與經正中線切口腹膜前腹股溝疝修補術療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2019 年3 月天津港口醫院治療的98 例腹股溝疝修患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各49 例。對照組男性29 例，女性20 例；年齡25～67 歲，平均年齡（40.91±11.20）歲；病程7 個月～4 年，平均病程（2.60±1.02）年；單側斜疝30 例，單側直疝10 例，復合疝9 例。觀察組男性27 例，女性22 例；年齡26～65 歲，平均年齡（39.60±10.76）歲；病程6 個月～4年，平均病程（2.45±0.78）年；單側斜疝28 例，單側直疝13 例，復合疝8 例。兩組年齡、性別、病程、疝類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究所有納入患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合腹股溝疝診斷標準[6]；②均為初發疝，無手術禁忌征。排除標準：①先天性精神障礙及、精神疾??；②心肺、肝腎等重要器官嚴重損害者；③妊娠期、哺乳期女性，凝血功能障礙；④嵌頓疝、重度肥胖、嚴重全身性疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用經正中線切口腹膜前腹股溝疝修補術治療：留置尿管，連續硬膜外麻醉，取仰臥頭低腳高位，于恥骨聯合上方中正做4～5 cm 切口，依次切口皮膚、皮下、腹白線，提起腹壁，切開臍膀胱前筋膜，鈍性游離腹股溝區后間隙，粘連時采用電刀銳性分離[7]。內側達恥骨后方，外側達髂前上棘水平，下顯露輸精管、生殖血管，充分暴露肌恥骨孔、疝囊以及恥骨梳韌帶，創建大于補片的附魔前袋狀間隙。疝囊較小分離升高疝囊還納，較大則在內環橫斷，近端縫扎，遠端徹底止血后敞開。輸精管和生殖血管內環水平向近端進行6 cm 游離，然后以肌恥骨孔為中心，將補片放于精索和腹膜之間，補片中心于腹橫筋膜縫扎2 針固定。修補結束后逐層縫合切口，最后腹股溝區沙袋壓迫8 h。

1.3.2 觀察組 采用腹腔鏡下全腹膜外修補術治療：全麻，仰臥頭低足高位，于臍下緣做1.5 cm 弧形切口，橫行切開腹白線，經腹直肌與后鞘之間用食指在該間隙充分分離，達弓狀線，進入腹膜前間隙，于臍下方5 cm 置入5 mm 套管，經臍下方切口置入10 mm套管，然后注入CO2建立氣腹，置入腹腔鏡[8]。游離腹膜外疏松組織，擴大腹膜間隙，暴露恥骨疏韌帶及腹壁下血管后，來擴大腹膜前間隙，臍下10 cm 置入5 mm 套管。較大疝囊不能完整游離，可在疝囊頸結扎后切斷，精索腹壁化后，充分暴露肌恥骨孔，將補片以肌恥骨孔為中心，置于精索和腹膜之間，中部對應腹直肌后方，膨隆面朝向腹膜筋膜，下端越過髂血管，尖端指向髂前上棘。然后排出CO2，腹膜自然復位，補片平整葡語腹膜前間隙，簡短縫合各切口，術后腹股溝區沙袋壓迫8 h[9]。

1.4 觀察指標 比較兩組手術指標（手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間、住院費用）、不同時間段（術后1 天、1、3、5 個月）疼痛（VAS）評分、并發癥（切口感染、尿潴留、排尿困難）發生情況以及復發（6 個月后，電話隨訪）率。VAS 評分[10]：0 分：無疼痛；3 分以下：輕微疼痛，可以忍受；4～6 分：患者疼痛難以正常休息；7～10 分：強烈的疼痛，難以忍受。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究的數據進行統計學處理，符合正態分布的計量資料使用（）表示，組間兩兩比較采用t檢驗；計數資料使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 說明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、住院費用均大于對照組，術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均小于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組不同時間段疼痛評分比較 觀察組術后1天、1、3 個月VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），術后5 個月低于對照組，但兩組比較比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

表2 兩組不同時間段疼痛評分比較（，分）

表2 兩組不同時間段疼痛評分比較（，分）

表3 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

2.4 兩組復發率比較 隨訪6 個月，觀察組復發率為2.04%（1/49），與對照組的4.08%（2/49）比較，差異無統計學意義（χ2=0.845，P=0.752）

3 討論

腹股溝疝修補術式中依據是否解剖腹股溝，分為前入路和后入路，前入路手術操作簡單，補片放置層次淺，縫合多，術后不適感重[11，12]。后入路手術從疝環后完成修不，修不層次更合理，但是手術操作要求相對較高。腹腔鏡疝修補術延續傳統手術思路，應用腹腔鏡優勢和微創特點治療腹股溝疝[13]。腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術和經正中線切口腹膜前腹股溝疝修補術為后入路2 種不同術式，但兩者治療腹股溝疝療效存在差異，且差異尚未完全明確[14]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、住院費用均大于對照組，術中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間均小于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術手術時間長，住院費用高，但術中出血量少，胃腸功能恢復快，可早期下床活動，縮短住院時間，該結論與劉顏良等[15]研究結果大致相近。但對于醫療技術有限基層醫院和經濟有困難患者，可選擇經正中線切口腹膜前腹股溝疝修補術。同時觀察組術后1 天、1、3 個月VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），術后5 個月雖低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），提示腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修術后患者疼痛較輕，尤其是在術后1天、1、3 個月較為明顯。觀察組并發癥發生率為4.08%，低于對照組的10.20%（P＜0.05），提示腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術后并發癥較少，利于患者的康復。此外，隨訪6 個月，觀察組復發率為2.04%，與對照組的4.08%比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩種術式患者復發率均較低，說明兩種術式治療腹股溝疝遠期效果相似，均不易復發。

綜上所述，腹腔鏡下全腹膜外與經正中線切口腹膜前腹股溝疝修補術為臨床提供了更多的治療方法，前者手術時間長，住院費用高，但在術后恢復、疼痛、并發癥等方面具有一定優勢，對于初發單側疝的處理較理想，遠期療效仍有待進一步研究。