良性前列腺增生電切術后再行鈥激光剜除術的臨床效果

羅杰鑫，盧遠生，方少偉，莫汝均，陸 奔，米其武

（南方醫科大學附屬東莞人民醫院泌尿外科，廣東 東莞 523000）

目前，前列腺增生癥的發病率逐年升高，其中最主要的為良性前列腺增生，此類患者主要表現為尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁等，嚴重影響患者正常生活，降低其生活質量。對于良性前列腺增生，臨床上主要以手術治療為主，輕癥患者也有采用藥物治療者，但療效甚微。經尿道前列腺電切術（TURP）是國際上經典的治療良性前列腺增生的方法，被認為是治療的“金標準”[1，2]。然而TURP 存在術中出血較多、可能發生電切綜合癥、術后膀胱沖洗時間長等不足。近年來，隨著大功率鈥激光和組織粉碎器的出現，經尿道前列腺鈥激光剜除術（HoLEP）得到了廣泛的應用[3]，其具有沿解剖包膜剜除、術中出血少、術后留置尿管時間短、并發癥少等優點[3]，目前有取代TURP 術成為“金標準”的趨勢[4，5]。據報道[6，7]，部分行TURP 術后的患者，經過一段時間后，下尿路癥狀復發，需再次行手術治療，但目前尚鮮見關于TURP 術后再次行HoLEP 術的報道。本研究結合2013 年7 月～2015 年1 月我院15 例TURP 后再行HoLEP 患者臨床資料，并與同期50 例接受HoLEP 治療患者比較，分析良性前列腺增生患者經TURP 復發后再次行HoLEP 的可行性及術后效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年7 月～2015 年1 月南方醫科大學附屬東莞人民醫院收治的既往曾行TURP術再次行HoLEP 術治療的15 例患者作為觀察組，另選取同期行HoLEP 術的50 例患者作為對照組。觀察組患者年齡61～89 歲，平均年齡（69.40±10.25）歲；病程18 個月～10 年，平均病程（5.00±2.15）年；5例（33.3%）患者出現反復血尿，10 例（66.7%）患者尿潴留病史；殘余尿為35～720 ml，平均殘余尿（163.20±120.25）ml；前列腺重量35～170 g，平均前列腺重量（86.90±38.62）g；最大尿流率值（5.84±2.91）ml/s，IPSS 評分（23.51±2.47）分；15 例患者第一次術后病理均證實為良性前列腺增生。對照組臨床診斷均為良性前列腺增生，患者年齡61～89 歲，平均年齡（69.30±8.38）歲；病程18 個月～10 年，平均病程（4.93±2.40）年；5 例（33.3%）患者出現反復血尿，10 例（66.7%）患者尿潴留病史；殘余尿35～720ml，平均殘余尿（141.45±104.78）ml；前列腺重量35～170 g，平均前列腺重量（84.60±48.40）g；最大尿流率值為（6.92±2.44）ml/s，IPSS 評分（23.12±3.40）分。兩組年齡、前列腺重量、最大尿流率、殘余尿量以及IPSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），研究具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有患者均經直腸指診、尿動力學檢查、國際前列腺癥狀評分等評估明確為良性前列腺增生；②觀察組患者均為行TURP 術治療后復發者；③已完善相關檢查，滿足手術指征。

1.2.2 排除標準 ①經活檢明確為前列腺癌患者；②嚴重心肺功能不全，無法耐受手術者；③無法耐受麻醉者；④存在血液病、凝血功能障礙者；⑤嚴重尿路感染、尿路狹窄、膀胱尿道結石者。

1.3 方法

1.3.1 對照組激光設備為美國科醫人公司Versa Pulse Select 鈥激光機，鈥激光輸出設定為80 W，4.0 J，20 Hz。所有患者均采用全身麻醉，取截石位，由同1名具有豐富經驗的醫師進行手術，經尿道置入26F Olympus 內窺鏡，插入1000 μm 光纖，以精阜為標志，在5 點及7 點處由尿道至精阜切除兩道深溝達包膜，然后開始剜除，觀察前列腺包膜與增生腺體之間的間隙，將前列腺中葉及兩側葉沿前列腺外包膜自外向內完整剜除，然后將剜除組織推入膀胱，經組織粉碎器粉碎后吸出，術畢需確認患者排尿是否暢通，然后徹底止血，留置三腔導尿管，接生理鹽水膀胱持續沖洗，沖洗顏色變清時停止沖洗，術后第2 天行血常規檢查。

1.3.2 觀察組 患者既往曾行TURP 術，麻醉效果滿意后置入電切鏡，然后仔細觀察膀胱內、雙側輸尿管口、膀胱頸口、腺體增生程度以及精阜的位置，仔細評估病情，明確切除范圍。然后以精阜為標志，再由遠端向近端將中葉切除，過程中邊切除邊電凝止血，術中生理鹽水沖洗，中葉切除后再切除左葉及右葉，最后修整前列腺尖部。注意切除深度需達前列腺包膜層，確認完全切除增生組織后將組織碎片吸出，切口仔細電凝止血，術畢需確認患者排尿是否暢通，然后徹底止血，留置三腔導尿管，接生理鹽水膀胱持續沖洗，沖洗顏色變清時停止沖洗。待患者再次復發，采用鈥激光剜除術治療，具體方法同對照組。

1.4 觀察指標 比較兩組術中出血量、手術時間、術后沖洗時間、導尿管留置時間、住院時間，術后并發癥發生情況以及術后三個月后最大尿流率（Qmax），殘余尿量（RUV）以及IPSS 評分。記錄患者術前術后血紅蛋白下降水平，以此評估其術中出血量。手術并發癥主要包括血尿、尿路感染、膀胱損傷、輸血等。IPSS評分共7 個條目，每個條目得分0～5 分，總分0～5分，其中0～7 分為輕度癥狀、8～19 分為中度癥狀、20～35 分為重度癥狀，得分越高表明患者前列腺癥狀越嚴重。

1.5 統計學方法 采用Stata 12.0 統計軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較 兩組手術時間、術后沖洗時間、尿管留置時間、住院時間、血紅蛋白下降比比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組并發癥發生情況比較 兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表2 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

表3 兩組術后隨訪資料比較（）

表3 兩組術后隨訪資料比較（）

2.3 兩組術后隨訪資料比較 術后3 個月，兩組Qmax、RUV 以及IPSS 較術前提高，差異有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

TURP 一直被認為是治療良性前列腺增生的金標準，在歐美國家，約有95%的前列腺增生患者接受TURP 治療[1，2]。絕大部分患者術后取得滿意效果，然而仍有部分患者術后隨著時間的推移再次出現下尿路癥狀，嚴重者需要再次接受手術治療。有研究表明[8]，TURP 術后5 年內需要再次手術的幾率為10%，平均每年風險增加2%。另有研究發現[9]，手術遠期再次手術的幾率是開放手術的2.3 倍。亦有報道[8，9]，術后8 年內再次接受手術的患者比率占4.65%。下尿路梗阻以及反復發作的肉眼血尿被認為是需要再次實施手術治療的重要原因。

近年來大量研究表明[11，12]，HoLEP 手術治療良性前列腺增生術中的出血量、沖洗液吸收量、術后膀胱持續沖洗時間以及住院時間較TURP 手術明顯縮減，且術后并發癥明顯低于TURP 術。目前，HoLEP已被認為是一種切除前列腺增生安全性極高、術后效果明顯的手術方法，尤其對于前列腺較大、患者存在心肺功能不全不能耐受長時間手術的患者，優勢更為明顯。對于TURP 術后復發下尿路癥狀的患者，再次TURP 仍能達到預期效果。然而，目前尚鮮有TURP 術后行HoLEP 手術的報道。考慮到HoLEP 的優勢，TURP 術后行HoLEP 效果應該更為理想。本研究結果發現，兩組手術時間、術后沖洗時間、尿管留置時間、住院時間、血紅蛋白下降比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后3 個月Qmax、RUV 及IPSS 評分較術前均有改善，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明TURP 術再行剜除術仍能很好的找到解剖層次，沿包膜將增生腺體剜除，與首次行HoLEP患者相比，圍手術期指標如手術時間、術中出血、術后沖洗時間、尿管留置時間、住院時間以及手術并發癥無明顯差異。而在術后癥狀改善方面，TURP 術后患者接受HoLEP 術后3 個月，其IPSS 評分、最大尿流率以及殘余尿量較HoLEP 術前明顯改善。

綜上所述，良性前列腺增生患者術后復發下尿路癥狀需要再次手術患者接受HoLEP 術與首次行HoLEP 術可取得相同的效果，患者術后癥狀改善效果良好，提示TURP 術后復發患者再次接受HoLEP手術安全有效。