HIV 血液透析患者深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析

楊水秀，周賢位，張明玲，冉 瑤

（1.貴州省貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心血透室，貴州 貴陽(yáng) 550001；2.貴州省貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，貴州 貴陽(yáng) 550005）

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起?？狗崔D(zhuǎn)錄病毒治療（Antiretroviral Therapy，ART）目前仍是艾滋病最有效的治療方法[1]。隨著HIV 感染人群的增加及抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物的廣泛應(yīng)用，HIV 合并腎功能損傷患者逐漸成為終末期艾滋病死亡的重要原因之一[2]。我國(guó)HIV 感染者的慢性腎臟?。–KD）患病率高達(dá)16%～18%[3]。HIV 合并腎衰竭急診血液透析患者需留置中心靜脈導(dǎo)管，為保留透析患者長(zhǎng)期透析通路血管資源，避免發(fā)生中心靜脈狹窄及血管損傷，目前臨床中仍然較多選擇留置股靜脈臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管用于急診血液透析患者[4]，股靜脈較其他部位易于穿刺，血流量大，適用于危重癥及高齡且無法平臥者，尤其為急性腎衰竭患者及基層醫(yī)院使用更為普遍。但既往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，股靜脈置管易引起HIV感染者發(fā)生深靜脈血栓栓塞[5，6]。近年來，隨著HIV合并腎衰竭需血透治療患者的增多，留置股靜脈臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用更為廣泛，故本文對(duì)于合并HIV 感染的血透患者股靜脈深靜脈血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行進(jìn)行分析，以便為臨床早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)干預(yù)提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年6 月～2018 年5 月貴州省各地就診于貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心需接受血液透析首次留置股靜脈臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管的66 例HIV 患者的臨床資料，將發(fā)生深靜脈血栓（DVT）的26 例作為HIVDVT 組，未發(fā)生深靜脈血栓者的40例設(shè)為HIV 非DVT 組，同期選取非HIV 感染的血液透析患者93 例作為對(duì)照組。HIVDVT 組中男20 例，女6 例，20～70 歲，平均年齡（49.23±14.14）歲，體質(zhì)量41～64 kg，平均體質(zhì)量（54.66±5.92）kg，留置導(dǎo)管后發(fā)生深靜脈血栓時(shí)間3～22 d，平均（9.69±4.16）d；HIV非DVT 組中男32 例，女8 例，18～72 歲，平均年齡（55.10±10.06）歲，體質(zhì)量37.6～87 kg，平均體質(zhì)量（54.85±6.62）kg，留置導(dǎo)管時(shí)間7～30 d，平均留置導(dǎo)管時(shí)間（16.00±6.60）d。HIV 組與非HIV 組的年齡、性別、體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 歲；②需急診進(jìn)行血液透析治療，治療過程須于股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管者；③預(yù)估生存期＞4 周；④首次接受置管治療；⑤對(duì)照組為抗HIV 陰性且無其他血源性傳染病的急診血透患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在深靜脈血栓病史及糖尿病等基礎(chǔ)疾病。

1.3 方法

1.3.1 資料收集 收集研究對(duì)象的臨床資料，包括年齡、體重指數(shù)、血常規(guī)指標(biāo)（白細(xì)胞、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)）、腎功能指標(biāo)（尿素、血肌酐、微球蛋白）、血脂指標(biāo)（膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白A、載脂蛋白B 等），采用BD 流式細(xì)胞儀檢測(cè)HIV 患者CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，上述實(shí)驗(yàn)操作均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程操作。

1.3.2 置管 使用艾貝爾雙腔導(dǎo)管，股靜脈插管采用FH-2115，雙腔11.5Fr-16 cm，嚴(yán)格按無菌操作規(guī)程，應(yīng)用Seldinger 技術(shù)行中心靜脈置管術(shù)。血透時(shí)，按照常規(guī)方式，先將管內(nèi)保留的肝素鹽水抽出，注入低分子肝素鈉（60～80 IU/kg）進(jìn)行透析，血流量＞200 mL/min。透析結(jié)束時(shí)，導(dǎo)管動(dòng)靜脈端內(nèi)分別注入1.2 ml、

1.3 ml 濃肝素生理鹽水（既肝素濃度50 mg/ml）。同時(shí)常規(guī)局部皮膚消毒、換藥，2～3 次/周，并用濃肝素封管預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)凝血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，組間比較行t值檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸分析，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIV 患者與對(duì)照組股靜脈DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較66 例HIV 患者中，26 例發(fā)生DVT，發(fā)生率為39.39%；對(duì)照組93 例患者中，12 例發(fā)生DVT，發(fā)生率為12.90%，HIV 患者DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.895，P＜0.05）。

2.2 HIVDVT 組與HIV 非DVT 組臨床資料比較HIVDVT 組與HIV 非DVT 組年齡、體重指數(shù)、置管前水腫、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、尿素、血肌酐微球蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白及載脂蛋白A 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組ART、CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體、載脂蛋白B、置管天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 HIVDVT 組與HIV 非DVT 組臨床資料比較[，n（%）]

表1 HIVDVT 組與HIV 非DVT 組臨床資料比較[，n（%）]

表1（續(xù)）

2.3 HIV 患者發(fā)生DVT 的多因素Logistic 回歸分析以HIV 患者發(fā)生DVT 作為因變量，納入ART、CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體、載脂蛋白B、置管天數(shù)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示置管天數(shù)、CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體及載脂蛋白B 是HIV 患者發(fā)生DVT 的獨(dú)立影響因素，見表2。

表2 HIV 患者發(fā)生DVT 的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

中國(guó)艾滋病診療指南專家共識(shí)指出，一旦確診HIV 感染，無論CD4+T 淋巴細(xì)胞水平高低，均建議立即開始治療[1]。近年來我國(guó)艾滋病老齡化、HIV 相關(guān)性腎病、感染性腎損害及抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物對(duì)腎臟的不良反應(yīng)等均大大增加了HIV 感染者發(fā)生腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。已有文獻(xiàn)報(bào)道，中心靜脈導(dǎo)管留置為DVT 繼發(fā)性獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-10]，股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管留置后DVT 發(fā)病隱匿、突然，若不及時(shí)治療，可誘發(fā)肺栓塞甚至死亡[11]。一般股靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間不超過72 h，特殊情況只需臨時(shí)進(jìn)行短期（4 周以內(nèi)）血液凈化治療的患者可留置[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，HIV 感染者首次股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管留置后發(fā)生DVT 高達(dá)39.39%，而非HIV 透析患者發(fā)生率為12.90%，HIV感染者DVT 組發(fā)生率高于非HIV 血液透析患者。

CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是反映機(jī)體免疫狀態(tài)、病程進(jìn)展、確定疾病分期和判斷治療效果的有效指標(biāo)。既往研究表明，CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低的患者更容易合并靜脈血栓栓塞癥[13]，本研究顯示，發(fā)生DVT的HIV 患者CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多在100 個(gè)/μl 以下，可能與該類患者抗病毒治療時(shí)間過短即發(fā)生腎功能衰竭有關(guān)。CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低，機(jī)體免疫功能未能得到有效改善，此時(shí)機(jī)體處于免疫功能紊亂狀態(tài)，易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，HIV 感染者血液系統(tǒng)可能為高凝狀態(tài)，故需早期進(jìn)行有效的抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療，以提高CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，促進(jìn)機(jī)體免疫重建。D-二聚體是纖維蛋白復(fù)合物溶解時(shí)產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，其敏感性較高、特異性差，對(duì)臨床血栓性疾病的診斷及溶栓治療有著重要價(jià)值[14]。本研究結(jié)果提示，發(fā)生DVT 的患者D-二聚體均增高，與既往文獻(xiàn)報(bào)道符合[15，16]。D-二聚體水平敏感性可達(dá)94%～96%，但對(duì)DVT 無特異性[17]，而本研究中HIVDVT組D-二聚體水平臨界值為2.19 mg/dl，高于正常人水平（1mg/dl），故建議HIV 感染者超過此臨界值時(shí)，留置中心靜脈導(dǎo)管期間應(yīng)高度重視DVT 的發(fā)生，做好相關(guān)預(yù)防措施。血脂異常是發(fā)生深靜脈血栓危險(xiǎn)因素之一，且多與甘油三酯有關(guān)[16，18]，載脂蛋白B 可促使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與富含甘油三酯的脂蛋白結(jié)合，在脂類代謝、膽固醇的運(yùn)輸中起關(guān)鍵性的作用。既往研究報(bào)道載脂蛋白B 與冠心病、腦梗塞有密切關(guān)系[19]，但HIV 感染者載脂蛋白B 異常方面的研究報(bào)道少。本次研究發(fā)現(xiàn)，載脂蛋白B 與HIV 感染者股靜脈留置導(dǎo)管發(fā)生DVT 密切相關(guān)，為HIV 感染者DVT 的獨(dú)立保護(hù)因素，其可能與HIV 感染者慢性炎癥反應(yīng)發(fā)生血脂異常有關(guān)，間接增加了載脂蛋白B 運(yùn)輸負(fù)擔(dān)，消耗了血液中載脂蛋白B 含量，故HIVDVT 組較非DVT 組載脂蛋白B 降低，但本研究樣本量較少，不排除可能存在偏倚，期待后期進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證該結(jié)論。

目前，我國(guó)很多終末期腎病患者不能及時(shí)開始腎臟替代治療，除了經(jīng)濟(jì)因素外，診斷偏晚和患者不愿意接受現(xiàn)實(shí)占較大比例[20]，尤其對(duì)于HIV 感染者，更是心理及生理的一種考驗(yàn)，因此應(yīng)加強(qiáng)HIV 及CKD 的科普宣教，增強(qiáng)人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，定期健康體檢，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。HIV 血透患者合并DVT 可能與此類患者機(jī)體長(zhǎng)期處于微炎癥狀態(tài)有關(guān)，臨床實(shí)踐中需密切觀察患者置管側(cè)下肢腫脹、皮溫、疼痛情況，監(jiān)督患者活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、增加小腿泵功能。對(duì)于腎功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，必要時(shí)更換為腹膜透析。靜脈壁損傷是DVT 發(fā)生主要原因之一，有研究顯示，實(shí)時(shí)超聲在導(dǎo)管術(shù)中的應(yīng)用能提高中心靜脈導(dǎo)管首次置管成功率，并減少靜脈穿刺所用的時(shí)間，降低深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[21]，而本研究中均為盲穿下股靜脈導(dǎo)管置管，均為回顧性分析，未能統(tǒng)計(jì)血管穿刺次數(shù)對(duì)DVT 的影響，后期研究將彌補(bǔ)這方面的不足。

綜上所述，與非HIV 感染的血液透析患者相比，HIV 血透患者中心靜脈導(dǎo)管留置后易發(fā)生DVT，其中CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，載脂蛋白B 為獨(dú)立保護(hù)因素。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)HIV 血透患者的監(jiān)測(cè)，做到早期干預(yù)，以降低其DVT 發(fā)生率。