宋鵬

【中圖分類號(hào)】R737.9 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--01

乳腺癌是女性常見的一種惡性腫瘤，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，我國是乳腺癌發(fā)病率增長最快的國家之一，目前正以每年3%的速度在增加。此外，我國乳腺癌患者診斷的平均年齡是45-55歲，較西方女性年輕了10歲，而且年輕患者越來越多，很多患者的年齡在35歲以下，但隨著治療理念的不斷更新及治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，在規(guī)范化治療下，得了乳腺癌并不意味著“天塌了”，乳腺癌的治愈率和生存率已經(jīng)越來越高。乳腺癌治療常常會(huì)采用手術(shù)、放療、化療的綜合治療，不同的治療手段發(fā)揮著不同的作用，手術(shù)可以切除陽性病灶，化療，也可以殺滅潛在的病灶，放療可以有效控制局部復(fù)發(fā)。現(xiàn)在放療發(fā)展非常快，許多新的技術(shù)如術(shù)中放療、調(diào)強(qiáng)放療等已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，那么乳腺癌患者應(yīng)該如何選擇放療呢？

一、了解放射治療的療程

1、放射治療是什么？

放射治療，通俗點(diǎn)說就是“照光”，顧名思義就是利用放射線殺死癌細(xì)胞的一種腫瘤治療手段。就乳腺癌而言，手術(shù)中或者補(bǔ)充術(shù)后放射治療是為了殺滅保乳術(shù)后的同側(cè)乳房、乳房切除術(shù)后的胸壁以及區(qū)域淋巴結(jié)中潛在殘留腫瘤細(xì)胞，從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、延長生存和提高治愈率。

2、乳腺癌術(shù)后輔助放療適用哪些人群？

原則上，所有保乳術(shù)后患者，都需要接受術(shù)后放療。但是也有部分低危老年患者，在經(jīng)過多學(xué)科討論后，可以不做術(shù)后放療或者接受短療程的“部分乳腺照射”。乳房切除術(shù)后的高危患者需要接受術(shù)后放射治療，包括：有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫塊大于5cm的，腫塊侵犯皮膚或固定于胸壁，炎性乳腺癌。但是，具體還需要根據(jù)每個(gè)病人的情況和基礎(chǔ)疾病，年齡和術(shù)后病理的特殊性等情況進(jìn)行具體決策。

3、放射治療的療程需要多久？

根據(jù)每位患者的具體情況不同，總療程短的可以是一周，也可能會(huì)長達(dá)6-7周。對于少數(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很低的保乳術(shù)后病人，在經(jīng)放療科醫(yī)生綜合評(píng)估后，可以實(shí)施一天兩次，總療程一周的加速放療方案，也稱為“部分乳腺短程照射”。對于絕大多數(shù)沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的保乳術(shù)后患者，有兩種療程可以選擇：3周的短療程（大分割方案），再加上不同組合的瘤床加量，總計(jì)不超過4周;或者5周（常規(guī)分割方案），再加上不同組合的瘤床加量，總計(jì)不超過7周。長療程和短療程在療效方面沒有差別，短程方案不良反應(yīng)略小。對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，無論是保乳術(shù)后還是乳房切除術(shù)后，目前最常使用的還是5周為基礎(chǔ)的常規(guī)分割方案。保乳術(shù)后病人的放療療程之所以較乳房切除術(shù)后患者長，是因?yàn)樗麄兺ǔＰ枰邮芰龃布恿糠暖煛?/p>

對于術(shù)后不計(jì)劃接受輔助化療的患者，輔助放療推薦在術(shù)后4至8周內(nèi)開始。對于術(shù)后接受輔助化療的患者，輔助放療原則上應(yīng)該在輔助化療結(jié)束后8周內(nèi)開始，同時(shí)放療開始時(shí)血常規(guī)和肝腎功能等血液指標(biāo)應(yīng)恢復(fù)正常，雙側(cè)上肢上舉、外展等功能基本恢復(fù)。放療科一直以來致力于優(yōu)化放療流程，保證乳腺癌患者在最佳期限內(nèi)接受放射治療。

目前對于術(shù)后或者輔助化療后推遲放療開始時(shí)間是不是會(huì)影響放療療效，仍有待考據(jù)。但是，對于本來應(yīng)該接受輔助放療的病人，即使是推遲放療開始時(shí)間，對療效可能的影響非常小，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于不接受放療而帶來的損失。放射治療期間不需要中斷靶向治療，即使左側(cè)乳腺癌患者接受放療期間，也不需要中斷靶向治療。內(nèi)分泌治療在放療后或放療前開始都是允許的。

二、如何選擇放療治療

1、術(shù)中放射治療

早期乳腺癌患者保乳術(shù)可以選擇術(shù)中放射治療，是指在手術(shù)過程中將腫瘤切除后對瘤床局部進(jìn)行單次大劑量照射。現(xiàn)在很多腫瘤專科醫(yī)院或者三甲醫(yī)院所用的設(shè)備是德國進(jìn)口的立體定向可移動(dòng)式術(shù)中放療設(shè)備，具體方法是在瘤塊切除后，根據(jù)瘤床容積和瘤床距皮緣距離選擇適宜的球形施用器，將球形施用器置入瘤床后，選擇合適的放療劑量，持續(xù) 20-40 分鐘的放療，治療完成后外科醫(yī)生重新縫合手術(shù)切口。

靶向術(shù)中放療的優(yōu)點(diǎn)是：1、一次放療，可以避免以后全乳外照射每天去醫(yī)院進(jìn)行放療的麻煩和奔波;2.避免了外照射時(shí)乳房皮膚可能出現(xiàn)的反應(yīng)，保留了乳房皮膚的美感;3.腫瘤切除后，將射線通過施用器直接照射瘤床，可使局部取得比較高的局部照射劑量并達(dá)到非常精準(zhǔn)的定位;4.直擊靶區(qū)：通過選擇合適的放射治療施用器，放射源直徑與腫瘤瘤床相適應(yīng)，直接照射需要治療的組織，避免了瘤床漏照的缺陷，提高了治療的精確性。

2、調(diào)強(qiáng)（適形）放療

早期乳腺癌保乳術(shù)，或局部晚期乳腺癌手術(shù)后均需要進(jìn)行外照射，照射的范圍包括了鎖骨區(qū)、腋窩、胸壁、內(nèi)乳等區(qū)域，照射的范圍比較大，形狀極不規(guī)則，照射的區(qū)域有肺臟、心臟、脊髓等重要器官，這些器官如果所受的照射劑量超過了劑量限值，就可能會(huì)患放射性肺炎，放射性心肌炎，放射性脊髓炎等，這就需要調(diào)強(qiáng)放療（適形）等精確放療技術(shù)，這些精確的放療技術(shù)必須有位置驗(yàn)證設(shè)備，例如電子射野影像系統(tǒng)，來保證治療位置的準(zhǔn)確，必須有劑量驗(yàn)證設(shè)備，比如二維電子矩陣或三維劑量驗(yàn)證設(shè)備，來保證放療劑量及劑量分布的精確，必須有可以實(shí)現(xiàn)調(diào)強(qiáng)放療的數(shù)字化控制的加速器來執(zhí)行調(diào)強(qiáng)放療。

一些晚期乳腺癌病人，如雙側(cè)乳腺癌、乳腺癌伴有多部位轉(zhuǎn)移的患者，既要實(shí)現(xiàn)對病灶的控制，又要保護(hù)病灶周邊的重要器官，但是一般的加速器根本無法實(shí)現(xiàn)，高技術(shù)的放療系統(tǒng)TOMO 則完全可以滿足這樣的需要。TOMO 是通過螺旋斷層放療來實(shí)現(xiàn)的，它的外觀類似于 CT 機(jī)，是將小型的加速器放在了 CT 的滑環(huán)結(jié)構(gòu)上，治療時(shí)機(jī)頭隨機(jī)架繞患者進(jìn)行 360° 旋轉(zhuǎn)形成扇形束照射，同時(shí)治療床緩慢跟進(jìn)，實(shí)施螺旋斷層調(diào)強(qiáng)治療，它可以治療長達(dá) 160cm 長度的病灶。TOMO 安裝的小型加速器不僅可以發(fā)射 6MV 的治療射線用于治療，同時(shí)還可以發(fā)射 3.5MV 的低能級(jí)射線，在治療前進(jìn)行 MVCT 掃描，進(jìn)行圖像引導(dǎo)放療，保證了治療時(shí)位置的準(zhǔn)確。

三、小結(jié)

綜上所述，治療乳腺癌放療是必不可少的一種治療手段。在治療后，患者應(yīng)當(dāng)多注意觀察，如果當(dāng)乳房再次出現(xiàn)乳房腫塊、乳頭溢液回縮或者其他部位摸到了包塊等，就需要及時(shí)就醫(yī)，每半年也需要到醫(yī)院進(jìn)行超聲、X線的復(fù)查，并根據(jù)醫(yī)生的要求進(jìn)行用藥和觀察，以減少后期復(fù)發(fā)的可能。