PDCA循環提高手術室麻醉藥品管理質量中的應用

周 潔，夏小麗，馮小梅，王 冬，陳曉君，顧李琴*

（1.東臺市人民醫院手術室，江蘇東臺224200；2.南通大學附屬醫院手術室，江蘇南通226000；3.南通大學附屬醫院感染管理辦公室，江蘇南通226000）

0 引言

麻醉藥品是一類具有精神、身體依賴性的特殊藥品，合理使用能夠緩解患者的痛苦，應用和管理不當則會危害患者的健康［1］。手術室是麻醉藥品使用率較高的科室，提高麻醉藥品管理質量，確保麻醉藥品用藥安全日益重要。PDCA（計劃、執行、檢查、處理）循環是由美國著名質量管理專家戴明提出的一種標準化、程序化、科學化的管理方法，已被廣泛應用于醫療質量管理持續改進的過程，可有效提升醫療安全整體水平［2］。為提高手術室麻醉藥品管理質量，確保麻醉藥品用藥安全，東臺市人民醫院手術室從2017年7月起將PDCA法應用于麻醉藥品的日常管理中，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

東臺市人民醫院是三級乙等綜合性醫院，手術室共設置層流手術室15間，2016—2017年平均手術量為1.1萬臺次。以東臺市人民醫院麻精藥品質量管理小組2017年1—6月對手術室麻醉藥品管理檢查結果為基線，設為對照組。觀察組為2017年7—12月手術室實施了PDCA法管理麻醉藥品后，麻醉藥品質量管理小組的檢查匯總的結果。檢查方法采用直接觀察法，由院麻精藥品質量管理小組每月檢查。檢查的依據參照《藥品管理法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》等相關規定。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段

（1）查找問題。

院麻精藥品質量管理小組于2017年1—6月期間，對手術室麻醉藥品管理質量進行檢查，檢查結果為基線，設為對照組。

（2）原因分析。

采用魚骨圖的分析方法分析手術室麻醉藥品管理中存在的問題（見圖1）。

圖1 手術室麻醉藥品檢查中的問題因素分析魚骨圖

（3）制定計劃。

根據存在問題及原因分析，制定改進計劃：①完善手術室麻醉藥品管理制度及流程；②對手術室醫護人員進行麻醉藥品管理相關法律、法規、制度及流程進行培訓；③對影響麻醉藥品儲存的環境因素進行改造；④排除影響麻醉藥品管理的其他因素；⑤對麻醉藥品的處方格式、相關內容進行審核。

1.2.2 執行階段

針對手術室麻醉藥品管理存在的問題，對照《藥品管理法》《麻醉藥品和精神藥品管理條例》等法律法規及醫院相關規章制度，進一步規范手術室麻醉藥品的管理。

（1）根據麻醉藥品管理相關法律法規，結合手術室實際工作情況由手術室、醫務科、藥學科共同制定了《麻醉藥品基數檢查、定期督查制度》《手術室麻醉藥品管理細則及應急預案》等，進一步規范麻醉藥品管理制度及流程。

（2）針對部分醫護人員對麻醉藥品管理相關法律法規、相關制度、流程及應急預案及藥品保存知識了解不夠等情況，手術室每季度組織醫護人員學習麻醉藥品管理相關法律、法規、制度，并進行考核。尤其做好新入職人員、進修及實習人員的培訓及考核，手術室專門成立麻醉藥品管理質量控制小組，定期或不定期地對制度及流程的執行進行督查，執行不到位的限期進行整改。

（3）由于工作中尚存在慣性思維、安全意識淡薄、未能嚴格履行職責等現象，手術室明確白班期間由麻醉復蘇室主班護士，夜班期間由值班主班護士負責管理。每班均應嚴格執行麻醉藥品管理及交接班制度，認真做好藥品的申領、保存、使用及登記等管理工作，杜絕流于形式的交班。

（4）檢測中發現醫生管理層安全意識淡薄，部分醫生麻醉處方書寫或用藥不規范，麻醉藥品使用登記信息不全，醫護就麻醉藥品使用等方面溝通不夠。麻醉藥品管理質量控制小組在月度質控小組會議提出缺陷項，由麻醉科主任、手術室護士長剖析問題，提出改進措施，全科室遵照執行。

1.2.3 檢查階段

由麻醉藥品管理質量控制小組邀請醫務科、護理部、藥學科一起每月對存在問題的整改執行情況進行檢查、分析及匯總，及時總結計劃執行過程經驗及教訓。每月督查后及時督促改進，通過幾個月的督促、整改，手術室麻醉藥品的管理質量有了明顯的提高。

1.2.4 總結再優化階段

對督查結果進行綜合評價、分析，針對改進后發現的新問題擬定進一步的整改方案。

1.2.5 觀察指標

隨機選擇對照組、觀察組各100例患者，查看麻醉藥品針劑使用登記情況。

1.2.6 統計分析

所有數據均采用SPSS 16.0統計軟件分析處理。兩組麻醉藥品檢查中的問題比較采用百分率（%）表示，兩組麻醉藥品使用登記情況比較采用卡方檢驗（χ2），P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

對照組檢查結果主要發現涉及醫護人員因素、制度因素、環境因素及其他因素四大類14個方面的問題65處，其中醫護人員因素、制度因素問題突出，分別占44.62%和29.23%，如表1所示。

對照組檢查發現問題的65處，經過持續改進后，在2017年7—12月檢查中，醫護人員因素、制度因素、環境因素及其他因素存在的問題顯著減少，只發現問題10處，與對照組比較，差異有統計學意義（P=0.002，P=0.002，P=0.002，P=0.002）。（見表1）。

表1 兩組麻醉藥品檢查中的問題比較

觀察組麻醉藥品針劑使用登記情況，患者信息合格數、藥品信息合格數分別為97.0%、95.0%，顯著高于對照組麻醉藥品針劑使用登記情況合格率75.0%和81.0%（P=0.000，P=0.002），如表2所示。

表2 兩組麻醉藥品使用登記情況比較

3 討論

PDCA循環法的4個過程不是循環一次就結束，而是在一個循環結束后，解決一部分問題，將沒有解決的問題進入下一個循環，呈階梯上升的過程［2］。從表1可以看出，在對麻醉藥品未實施PDCA管理期間，東臺市人民醫院手術室在麻醉藥品管理方面醫護人員因素、制度因素、環境因素及其他因素等存在共計65處問題，其中醫護人員因素（44.62%）是造成麻醉藥品管理問題的首要因素，提示手術室制度規范和流程培訓、執行不到位，醫護人員安全責任意識淡薄，對規范和流程的了解不夠或執行不力，存在較大的醫療安全隱患或風險。而制度因素造成的占29.23%，說明手術室麻醉藥品管理制度、流程等不健全或督查不到位，也很大程度地造成麻醉藥品管理缺失。實施PDCA管理后，麻醉藥品管理方面問題大幅下降，只檢查出10處。其中制度因素和環境因素均降為0，說明經過PDCA循環后，完善了相關制度和流程，督促了制度的執行，提高了麻醉藥品管理質量。然而醫護人員因素雖然大幅度下降，但仍有6處問題，分析其原因為仍有極少數醫護人員未能嚴格執行制度或執行不到位，有待于下一個PDCA循環改進，做到持續改進。

本研究結果還顯示經過PDCA循環后，觀察組的麻醉藥品針劑使用登記情況總合格率為96.0%，對照組患者基本信息和藥品基本信息合格率與觀察組相比差異有顯著性（P=0.000，P=0.002），說明醫護人員麻醉藥品使用安全意識正逐漸增強，這有利于規避醫療安全風險，提升麻醉藥品管理整體水平。

4 結語

麻醉藥品是國家嚴格控制和管理的特殊藥品，應用管理不當，還可帶來社會問題［3］。醫院手術室是麻醉藥品使用頻率高、量大、風險程度高的科室之一，如何提高手術室麻醉藥品管理質量，確保手術室醫療安全、手術患者安全，成為醫院安全質量管理不可或缺的一環。本研究結果表明，PDCA循環法可使手術室麻醉藥品管理科學化、程序化、規范化和可持續化。