無(wú)創(chuàng)智能模式平均容量保證壓力支持在AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭中的治療作用

彭理明

受到季節(jié)、溫度等因素的影響，相當(dāng)比例的患者會(huì)出現(xiàn)慢性阻塞性肺疾病的急性加重（AECOPD）狀態(tài)，且會(huì)進(jìn)一步誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的發(fā)生[1-2]。AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭也成為該類(lèi)患者致死的主要原因之一[3]，相關(guān)指南將無(wú)創(chuàng)呼吸推薦為主要的治療策略[4-5]。目前較為常用的模式為自主呼吸時(shí)間保證模式（S-T），該種模式對(duì)于自主呼吸能力尚可以及配合度良好的患者可以取得不錯(cuò)的效果[6]。若患者氣道阻力太高則無(wú)法保證潮氣量。無(wú)創(chuàng)新型智能型模式平均容量保證壓力支持（AVAPS）以人為設(shè)定的潮氣量為目標(biāo)，通過(guò)對(duì)壓力的調(diào)節(jié)，滿足分鐘通氣量（VE）方法[7]。本研究對(duì)AVAPS 在AECOPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭中的治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年7 月-2019 年10 月收治的AECOPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭62 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為AECOPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭[8]；②入組前未接受過(guò)可能對(duì)研究結(jié)果構(gòu)成干擾的治療；③可保證依從性。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)研究中所使用藥物過(guò)敏；②年齡不滿18 周歲；③出現(xiàn)氣胸、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、代謝性酸中毒等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組31 例。全部患者家屬簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 全部患者入院后給予常規(guī)治療。采用德國(guó)飛利浦V60 呼吸機(jī)。對(duì)照組采用S-T 模式：吸氣壓力12 cm H2O，適應(yīng)后逐漸提升，每次增加1～2 cm H2O，最高到20 cm H2O，目標(biāo)潮氣量10 mL/kg，呼氣壓力4～6 cm H2O。最短吸氣時(shí)間0.8～1.0 s，備用呼吸頻率12～15 次/min。保證呼吸頻率低于25 次/min，手指末端氧飽和度90%～95%。觀察組采用AVAPS 模式：目標(biāo)潮氣量10 mL/kg，最小、最大吸氣壓力分別為12、20 cm H2O，呼氣末壓力4～8 cm H2O。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的臨床指標(biāo)，包括PaCO2、pH 值、分鐘通氣量、最大吸氣壓和潮氣量。依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》將治療結(jié)果分為4 個(gè)級(jí)別[8]。PEF 或FEV1提升幅度超過(guò)35%為臨床控制；PEF 或FEV1提升幅度在25%～34%為顯效；PEF 或FEV1提升幅度在15%～24%為有效。其余為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男18 例，女13 例；平均年齡（73.61±6.96）歲，平均病程（12.36±3.09）年。觀察組男20 例，女11 例；平均年齡（72.12±6.03）歲，平均病程（12.29±3.99）年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后的PaCO2、pH 值、分鐘通氣量、最大吸氣壓和潮氣量比較 治療24 h 后，兩組的pH 值、最大吸氣壓、潮氣量均較治療前增高，PaCO2、分鐘通氣量均較治療前降低（P＜0.05）。觀察組治療24 h 后的pH 值、最大吸氣壓、潮氣量均高于對(duì)照組，PaCO2、分鐘通氣量均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后的PaCO2、pH值、分鐘通氣量、最大吸氣壓和潮氣量比較（±s）

表1 兩組治療前后的PaCO2、pH值、分鐘通氣量、最大吸氣壓和潮氣量比較（±s）

表1 （續(xù)）

2.3 兩組治療24 h 后的效果比較 觀察組在治療24 h 后的效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.741，P=0.041），見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療7 d 內(nèi)的氣管插管情況比較 對(duì)照組8 例氣管插管，平均插管時(shí)間（151.34±11.52）h，觀察組6 例氣管插管，平均插管時(shí)間（156.94±10.47）h，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.935，P＞0.05）。

表2 兩組治療24 h后的效果比較 例（%）

3 討論

在AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的狀態(tài)下，氣道內(nèi)分泌物持續(xù)增加，可以出現(xiàn)二氧化碳潴留并伴隨意識(shí)障礙等[9-12]。患者應(yīng)采用無(wú)創(chuàng)呼吸的救治方式，較為常用的S-T 模式也被認(rèn)為是經(jīng)典的方法[13]。該種模式下使用呼吸道雙水平的固定壓力完成支持，但治療效果與患者的個(gè)體狀態(tài)具有一定的相關(guān)性，如吸氣的努力程度，肺順應(yīng)性，呼吸頻率等，在保證理想通氣量方面具有一定的難度[14-15]。

AVAPS 是對(duì)S-T 模式的改進(jìn)，AVAPS 是人工預(yù)先設(shè)定目標(biāo)潮氣量和壓力支持的數(shù)值范圍，呼吸機(jī)通過(guò)最小的壓力支持達(dá)成設(shè)定目標(biāo)，改善通氣狀態(tài)，降低呼吸肌群做功[16]。AVAPS 的核心是持續(xù)的保證目標(biāo)潮氣量，對(duì)于呼吸不規(guī)則，深度較淺，氣道阻力較大以及配合不好的患者適用程度更高，對(duì)于二氧化碳潴留的改善能力及意識(shí)恢復(fù)也更良好。且該種模式下，Ⅱ型呼吸衰竭的癥狀也會(huì)獲得更好的改善，因?yàn)棰蛐秃粑ソ叩幕颊咄鶗?huì)因?yàn)闅獾赖淖枞约吧窠?jīng)肌肉等原因?qū)е聼o(wú)效腔面積增大，需要更大肺泡通氣量[17]。

經(jīng)過(guò)24 h 治療后，觀察組多項(xiàng)指標(biāo)改善程度略高于對(duì)照組。以往的研究大多把治療后的觀察時(shí)間選擇在12 h 范圍內(nèi)[18-19]，部分指標(biāo)尚沒(méi)表現(xiàn)出明顯差異，這是本研究將治療后的觀察時(shí)間點(diǎn)選擇為24 h 的原因。AVAPS 的治療優(yōu)勢(shì)十分客觀，推測(cè)可能同初始設(shè)定的潮氣量以及VE 有關(guān)，在氣道阻力和順應(yīng)性類(lèi)似的情況下，VE 能夠決定肺泡的通氣量，特別在PaCO2高于70 mm Hg 的情況下，肺泡通氣量和PaCO2負(fù)相關(guān)[18]。因此即使采用不同的通氣模式，只要實(shí)際的VE 接近，改善通氣以及降低二氧化碳分壓的效果就應(yīng)該接近，這也很好地解釋了在若干不超過(guò)12 h 的觀察期內(nèi)，兩種通氣模式效果類(lèi)似的現(xiàn)象。但是AVAPS 模式相比于S-T模式的優(yōu)勢(shì)還具有保持VE 的穩(wěn)定性，能夠提供持續(xù)的目標(biāo)潮氣量保證。患者在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)VE 值變化幅度較小[20-21]，所以在觀察時(shí)間延長(zhǎng)到24 h 的情況下，諸多指標(biāo)的改善幅度均十分明顯，特別是當(dāng)患者意識(shí)清醒之后，出現(xiàn)抵抗以及配合度不佳的情況下，AVAPS 模式的優(yōu)勢(shì)更加明顯。

在治療7 d 內(nèi)的氣管插管數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。AVAPS 在24 h 的時(shí)間點(diǎn)上改善患者的通氣狀況有優(yōu)勢(shì)，但多種因素均可對(duì)危重癥狀態(tài)構(gòu)成影響，特別二氧化碳潴留在快速改善的情況下，容易發(fā)生代謝性堿中毒，這也會(huì)對(duì)人體的意識(shí)狀態(tài)產(chǎn)生干擾[20]。

綜上所述，AECOPD 伴Ⅱ型呼吸衰竭患者采用AVAPS 模式，在短時(shí)間內(nèi)改善二氧化碳潴留的效果更好。