血栓彈力圖與抗Xa因子聯合檢測在深靜脈血栓低分子肝素治療中的臨床應用研究*

徐靜

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是由于血液在深靜脈血管中異常凝結，造成血管管腔狹窄或堵塞，最終導致血液靜脈回流障礙性的疾病，可使患者出現下肢肢體腫脹、疼痛等臨床癥狀，若未及早發(fā)現并治療，多數患者可發(fā)生血栓脫落，致使血栓擴散到其他深靜脈主干中去，可導致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，甚至肺栓塞，嚴重威脅患者生命健康[1]。目前，DVT 主要的治療方法包括抗凝治療、溶栓治療、肢體活動及手術取栓等，其中采用藥物有效溶解患者靜脈血栓，逐漸恢復血管通暢的溶栓治療方法是最常用方法之一，其中低分子肝素是常用的抗凝藥物，可使患者凝血酶加速失活，提高自身纖溶系統的活性，從而促進血栓的早期溶解[2-3]。

血栓彈力圖（thrombelastogram，TEG）是一種動態(tài)連續(xù)反映凝血全過程的監(jiān)測方法，能直觀而真實地評價血液所處凝固狀態(tài)，可用于評估和預防DVT 形成的風險[4-5]，而抗Xa 因子活性檢測目前也廣泛用于預防和治療血栓性疾病的抗凝藥物的抗凝效果監(jiān)測，較傳統的凝血指標檢測法更特異，結果更穩(wěn)定，劑量響應曲線平滑，并常用于指導臨床用藥[6]。本研究旨在通過動態(tài)監(jiān)測DVT 患者在低分子肝素溶栓治療前后外周血TEG 各參數與抗Xa 因子活性變化，以便進一步指導DVT 患者的臨床治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2018 年12 月于本院住院并采用低分子肝素治療的DVT 患者60 例作為研究對象，其中男30 例，女30 例，平均年齡（57.63±9.62）歲。（1）納入標準：經臨床醫(yī)師診斷，彩色多普勒確診，并符合臨床低分子肝素溶栓治療要求的DVT 患者。（2）排除標準：①患有高血壓、高血脂、糖尿病等基礎性疾病；②存在明顯血液系統疾病以及心、肺、腎、肝功能不全；③近期存在活動性出血，進行過手術、活檢和心肺復蘇等檢查；④治療前服用過抗凝藥。所有患者均已簽署知情同意書，本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 所有患者入院后均采用臍周皮下注射低分子肝素速碧林（生產廠家：葛蘭素史克，批準文號：國藥準字J20090005，規(guī)格：0.4 mL∶4 100 AXaIU）的治療方法，具體劑量根據體重、栓塞嚴重程度給藥，一般用量為184～200 AXaIU/（kg·d），每次間隔12 h 給藥，分2 次給藥。

1.3 觀察指標 分析TEG、PT、APTT 及抗Xa 因子水平，分別于溶栓前和第1 次采用低分子肝素100 AXaIU/kg 溶栓1、2、3、6 h 后采集患者靜脈血進行活性檢測。抗Xa 因子活性采用底物發(fā)色法測定，安全治療范圍為0.5～1.0 IU/mL，PT 和APTT 采用凝固法測定，測量儀器為日本Syxmex CS-5100 全自動凝血分析儀及其配套試劑，同時采用北京樂普血栓彈力圖儀進行TEG 檢測。

1.4 統計學處理 采用SPSS20.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對t 檢驗，溶栓前后不同時間點組采用單因素方差分析進行比較，TEG 各參數與AP、APTT、抗Xa 因子活性進行Pearson 相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DVT 患者溶栓前后TEG 各參數的動態(tài)變化結果比較 DVT 患者在溶栓過程中，TEG 各參數均發(fā)生了明顯變化，R、K 值均在溶栓后增高，其中K值在溶栓1 h 后達最高值，R 值在溶栓2 h 后達最高值。與溶栓前比較，R 值在溶栓1、2、3、6 h 后均升高，K 值在溶栓1、2、3 h 后均升高，α 角在溶栓1、2、3 h 后均降低，MA 值在溶栓1、2、3、6 h后均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 DVT患者溶栓前后TEG各參數動態(tài)變化結果比較（±s）

表1 DVT患者溶栓前后TEG各參數動態(tài)變化結果比較（±s）

*與溶栓前比較，P＜0.05。

2.2 DVT 患者溶栓前后PT、APTT 及抗Xa 因子的動態(tài)變化結果比較 DVT 患者在溶栓過程中，傳統凝血指標PT、APTT 以及抗Xa 因子均發(fā)生了明顯變化，APTT 及抗Xa 因子活性在溶栓2 h 后達最高值，PT 在溶栓3 h 后達最高值。與溶栓前比較，PT、APTT、抗Xa 因子活性在溶栓1、2、3、6 h 后均升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 TEG 各參數與PT、APTT 及抗Xa 因子相關性分析 Pearson 相關分析結果顯示，R 值、K 值分別與PT、APTT、抗Xa 因子成直線正相關關系，α角、MA 值分別與PT、APTT、抗Xa 因子成直線負相關關系，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 DVT患者溶栓前后PT、APTT及抗Xa因子動態(tài)變化結果比較（±s）

表2 DVT患者溶栓前后PT、APTT及抗Xa因子動態(tài)變化結果比較（±s）

*與溶栓前比較，P＜0.05。

表3 TEG各參數與PT、APTT及抗Xa因子相關性分析

3 討論

DVT 是指血液在深靜脈非正常凝結造成血管阻塞而引起靜脈回流障礙性的疾病，可造成肺栓塞及血栓形成后綜合征，使患者的生命健康安全受到嚴重威脅。有國內外相關研究顯示，約50%的DVT患者會發(fā)生肺栓塞，而50%～90%的肺栓塞來自DVT 的血栓脫落[7-8]。DVT 的治療方法較多，其中溶栓治療是常用的治療方法之一。

低分子肝素是相對分子質量低于6.5×103的肝素，其分子鏈較短，不能與抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）和凝血酶同時結合形成復合物，具有選擇性抗凝血因子Ⅹ的活性，因此主要對凝血因子Ⅹ發(fā)揮作用，而對其他凝血因子影響較小[9]。傳統的肝素活性的檢測方法易受環(huán)境影響，檢測靈敏度不高，而抗Xa 因子活性測定方法則更為特異，檢測結果穩(wěn)定性好，劑量響應曲線平滑[10]。潘玉卿等[11]研究發(fā)現應用低分子肝素治療DVT 患者過程中，當APTT 出現延長時，而抗Xa 因子活性仍在安全治療范圍內，表明傳統的凝血指標APTT 不能有效用于指導藥物抗血栓治療，抗Xa 因子檢測法在監(jiān)測低分子肝素的用量時優(yōu)于傳統的凝血指標。本研究結果顯示，傳統的凝血指標中PT 和APTT 在溶栓后均延長，抗Xa 因子活性明顯升高，PT 在溶栓3 h 后達到最高值，而APTT 和抗Xa 因子活性在溶栓2 h 后達到最高值，抗Xa 因子活性溶栓2、3、6 h 后處在安全治療范圍劑量內，說明低分子肝素治療DVT 效果較好，其可通過激活內、外源性凝血途徑，延長纖維蛋白原轉化為纖維蛋白的時間，可使血液凝固時間延長，從而減少血栓的形成，有助于血栓溶解。

TEG 是由血栓彈力儀連同專用軟件處理后描繪出的一種特殊圖形，并可直接得到相對應的參數，其中以R 值、K 值、MA 值、α 角較為重要[12-13]。R 值是指血樣標本從開始檢測到第1 塊血凝塊形成（即描記圖振幅達到2 mm 時）所需的時間，反映所有凝血因子的活性，正常參考值為5～10 min，其值越小則患者血漿凝血因子量或功能活性越強，越容易處于高凝狀態(tài)，血栓形成風險越高，若其值越大則相反[14]。本研究結果顯示，低分子肝素溶栓治療后，患者TEG 中R 值在溶栓1 h 后增高，2 h 達最高值，且均高于溶栓前，表明低分子肝素可明顯抑制凝血因子功能活性。K 值是指從R 時間結束到描記圖振幅達到20 mm 時所需時間，正常參考值為1～3 min。α 角是從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常參考值為53°～72°。α 角與K 值密切相關，都可反映血凝塊形成的速率，主要受到纖維蛋白原功能的影響，而血小板功能對其影響較小[15-16]，K 值越小，α 角越大，則纖維蛋白原功能越強，血栓形成風險越高，若K 值越大，α 角越小則相反。本研究結果顯示，低分子溶栓治療后，患者TEG 中K 值在溶栓1 h 后達最高值，而α 角達最低值，溶栓后6 h 兩參數均可恢復到溶栓前水平（P＞0.05），表明低分子肝素可在適當延長K 值，降低α 角，可抑制纖維蛋白原功能，有助于減輕血栓程度。MA 值是指描記圖的最大振幅，反映血凝塊的最大強度，主要受血小板功能影響較大（占80%），受纖維蛋白原功能的影響較小（占20%），血小板質量和數量的異常都會影響到MA 值，正常參考值為50～70 mm，若MA 值越大，提示血小板、纖維蛋白原功能越強，血栓形成風險越高，若MA 值越小則相反[17-18]。本研究結果顯示，低分子肝素溶栓治療后，患者TEG 中MA值在溶栓1 h 后達最低值，并低于50 mm，溶栓6 h后仍低于溶栓前（P＜0.05），表明低分子肝素可通過影響血小板功能達到溶栓治療目的。

另外本研究通過Pearson 相關性分析結果顯示，R 值、K 值分別與PT、APTT、抗Xa 因子成直線正相關關系（P＜0.05），α 角、MA 值分別與PT、APTT、抗Xa 因子成直線負相關關系（P＜0.05），表明在低分子肝素治療DVT 患者的過程中，TEG 與傳統凝血指標、抗Xa 因子有較相似的臨床應用價值，具有明顯的相關性，但仍不能相互替代，因為常規(guī)凝血指標和抗Xa 因子活性只是檢測凝血的某個階段或組分，不能客觀檢測凝血的全過程[19]，而TEG 可動態(tài)監(jiān)測整個血凝完整過程，受到凝血因子、纖維蛋白原及血小板等各成分的相互作用及相互聯系，可更真實地反映體內的凝血狀態(tài)和纖維蛋白溶解發(fā)生的過程[20]。

綜上所述，聯合檢測TEG 與抗Xa 因子可以更全面地監(jiān)測DVT 患者低分子肝素溶栓治療前后外周血中凝血功能的動態(tài)變化，有利于進一步指導DVT患者的治療。