腕關節鏡輔助下微創手術與切開復位內固定治療不穩定性橈骨遠端骨折的效果觀察*

楊國平 羅琦 陳杲

橈骨遠端骨折作為常見上肢骨折類型，多累及關節面，導致不穩定性骨折。手術已成為治療不穩定性橈骨遠端骨折優選方法，傳統切開手術復位固定骨折，能夠將關節面平整性恢復，但由于腕關節穿行肌腱、神經、血管較多，常規切開復位組織剝離較多，且易損傷韌帶及血運，不利于患者術后腕關節功能恢復[1-2]。腕關節鏡手術作為一種微創術式，能夠于腕關節鏡下完成手術操作，利于減輕手術創傷，達到復位骨折的效果[3-4]。鑒于此，本研究探討了腕關節鏡輔助下微創手術與開復位內固定治療不穩定性橈骨遠端骨折的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月-2019 年2 月于本院治療的84 例不穩定性橈骨遠端骨折患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：經臨床癥狀及影像學檢查確診；新鮮閉合性骨折；可耐受腕關節鏡輔助下微創手術、切開復位內固定治療；臨床資料完整。排除標準：患有精神疾病；存在神經、血管損傷；病理性、陳舊性骨折；合并其他嚴重外傷；肝、腎功能不全。依據手術方法的不同將患者分對照組（n=40）與觀察組（n=44）。本研究已通過本院醫學倫理委員會的審查批準。

1.2 方法 對照組進行切開復位內固定術治療，取掌側入路，切口長60～80 mm，對橈動脈與橈側腕屈肌腱間間隙鈍性分離，旋前方肌切開并將骨折端暴露，縱向牽引以促使橈骨生理長度恢復，完成壓縮或塌陷骨塊的撬撥處理，保障關節面平整，針對骨量過少者，實施同種異體植骨，將腕關節正常生理角度恢復，克氏針臨時固定，良好復位后通過T型鎖定鋼板固定，探查位置滿意后，修復關節囊，引流管留置后關閉切口。觀察組進行腕關節鏡輔助下微創手術治療，固定前初步牽引復位，將掌傾角、尺偏角、橈骨長度恢復，骨折初步復位，通過網狀指套牽引維持，將關節間隙擴大，采用標準腕關節鏡，選取腕背側入路，定位于Lister 結節遠端10 mm 腕部凹陷處、指總伸肌腱、拇長伸肌腱間，并取操作器械入路，定位于三角纖維遠側緣、尺側腕伸肌腱、小指伸肌腱間，向關節間隙插入18 號針作為出水口，于腕關節鏡下，對骨折間隙進行清理，采用克氏針或探針對復位不良患者骨折塊進行復位，于透視下，經克氏針、有限切開后螺釘固定，有限切開者取長10～20 mm 切口于骨折線近端，逐層切開、鈍性分離進入，于關節鏡下精準復位，骨缺損嚴重者實施同種異體骨植入處理，經皮實施克氏針、有限切開螺釘固定，清除關節內細小組織碎片，于腕關節鏡下對月三角韌帶、三角纖維軟骨復合體、舟月韌帶進行檢查，針對舟月韌帶撕裂者，放松牽引，于關節鏡下完成舟月間隙清理，將舟月關節正常對線恢復，對舟月韌帶斷端進行修整，采用上述類似方案處理三角韌帶損傷，對于三角纖維軟骨復合體損傷者，將撕裂瓣清除，修整復合體。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）臨床指標。包括術中出血量、手術時間及住院時間。（2）腕關節功能恢復情況。術后隨訪12 個月，采用改良Gartland-Werley 評分法評估，其中0～2 分為優，3～8 分為良，9～20 分為可，≥21 分為差[5]。優良=優+良。（3）并發癥。術后隨訪12 個月，統計關節炎與關節面不平整發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男21 例，女19 例；年齡27～79 歲，平均（53.94±5.22）歲；AO 分型：B1 型10 例，B2 型12 例，B3 型8 例，C1 型5 例，C2 型3 例，C3 型2 例。觀察組男21 例，女23 例；年齡29～78 歲，平均（53.87±5.18）歲；AO 分型：B1 型11 例，B2 型13 例，B3 型9 例，C1 型5 例，C2 型4 例，C3 型2 例。兩組一般資料相比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

2.2 兩組臨床指標比較 觀察組術中出血量少于對照組，手術時間長于對照組，且住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

2.3 兩組腕關節功能恢復情況比較 觀察組腕關節功能恢復優良率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.841，P=0.028）。見表2。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.208，P=0.040）。見表3。

表2 兩組腕關節功能恢復情況比較 例（%）

表3 兩組并發癥發生情況比較 例（%）

3 討論

不穩定性橈骨遠端骨折往往無法通過手法復位、保守治療達到良好復位，臨床多主張采用手術治療[6-7]。切開復位內固定手術作為常用術式，能夠發揮復位及固定效果，但切開復位手術往往僅對橈骨長度、掌傾角、尺偏角復位及維持效果較佳，并未重視腕關節韌帶、三角纖維軟骨復合體及關節軟骨面等部位損傷，易影響術后腕關節功能恢復，增加創傷性關節炎、關節不穩等并發癥[8-10]。

近年來隨著微創手術理念及腕關節生物力學的快速發展，腕關節鏡微創手術在不穩定性橈骨遠端骨折治療中逐漸推廣，腕關節鏡能夠發揮同步檢查及治療作用，探查腕關節并實施微創治療，于腕關節鏡下實施手術有利于對關節內結構進行清晰觀察，了解骨折塊移位程度及大小，進而采用克氏針或探針復位骨折，并能夠及時發現并清理軟骨碎片及血腫[11-12]。同時腕關節鏡微創手術治療確認復位滿意后，經克氏針或螺釘固定，并依據骨缺損、穩定性情況對是否實施有限切口下植骨進行確定，以便維持復位后骨折塊穩定性[13-14]。經研究發現，術后腕關節退變、疼痛與腕關節骨折復位后三角纖維軟骨復合體及軟骨面光滑度、平整度有關，對腕關節功能恢復影響較大[15-16]。竇邦現等[17]研究中證實，橈骨遠端關節內粉碎性骨折患者采用微創腕關節鏡輔助下治療效果優于傳統手術，能夠提升腕關節功能恢復效果，是治療橈骨遠端關節內粉碎性骨折安全有效術式。本研究中，與對照組相比，觀察組術中出血量較少，手術時間較長，住院時間較短，腕關節功能恢復優良率較高，并發癥發生率較低，提示腕關節鏡輔助下微創手術與切開復位內固定術用于不穩定性橈骨遠端骨折治療中均能夠促使骨折愈合。但與后者相比，前者能夠對關節內損傷及修復情況進行準確評估，并對韌帶、軟骨損傷、三角纖維軟骨復合體進行同期修復，術中損傷小，能夠減少出血量，降低術后相關并發癥，為患者術后快速康復創造條件，縮短住院時間。而腕關節鏡微創手術不足在于術中操作耗時相對較長，腕關節鏡輔助下微創手術與切開復位內固定術禁忌證、適應證無明顯差異，多依據患者意愿、臨床醫師經驗及醫療條件決定選取何種術式治療，其中針對腕關節畸形、攣縮，入鏡困難者不適宜使用腕關節鏡輔助下微創手術治療，且對于骨折碎裂嚴重者，應選取開放手術，于直視下復位、植入鋼板，以便維持有效固定[18-20]。

綜上所述，腕關節鏡輔助下微創手術是治療不穩定性橈骨遠端骨折較為有效可靠術式，具有損傷小、術后恢復快及并發癥少等優點，有利于提升腕關節功能恢復效果，提高橈骨遠端骨折總體治療水平。