子宮動脈栓塞術在剖宮產瘢痕部位妊娠中的治療效果及對不良反應發生率的影響

施興華 張帥賽 陳炳香

剖宮產瘢痕部位妊娠指的是受精卵在以往剖宮產術后形成的瘢痕部位著床，屬于早期隱匿性異位妊娠的一種，情況嚴重者會出現大出血、子宮破裂等情況，會因此喪失生育能力甚至給其生命安全造成嚴重威脅[1]。近年來由于剖宮產在臨床的應用逐漸廣泛，導致了剖宮產瘢痕妊娠發生率明顯增長，這與術后傷口愈合不理想有密切關聯。目前對于剖宮產瘢痕妊娠主要采用手術治療和保守治療兩種方法，若是早發現，早診斷患者情況較為穩定可給予藥物治療，而手術治療其臨床效果較為確切，但缺點也不容忽視[2]。臨床一般會先使用藥物來降低患者血清β-促絨毛膜性腺激素（β-hCG）水平，為了確保治療效果還會聯合清宮術進行治療。隨著醫療技術的發展子宮動脈栓塞術在治療剖宮產瘢痕妊娠中得到應用，并取得顯著效果，該治療方法與清宮術相聯合可使術中出血量明顯減少，以往有報道指出，子宮動脈栓塞術聯合清宮術其治療效果及臨床指標均好于單純清宮或清宮聯合藥物治療[3]。本院及南通市婦幼保健院選取97 例剖宮產瘢痕部位妊娠患者作為本次研究對象，取得較為理想的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年2 月-2020 年2 月本院及南通市婦幼保健院收治的剖宮產瘢痕部位妊娠患者97 例。（1）納入標準：①確診為剖宮產瘢痕部位妊娠；②神志清晰可進行正常溝通交流。（2）排除標準：①患有腎臟或其他嚴重疾病；②在治療期間要求切除子宮；③臨床資料不全；④同時存在其他部位異位妊娠[4]。按照奇偶數字將其分為對照組和研究組，對照組48 例，研究組49 例。患者對此次研究均知情且簽署同意書，同時經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）對照組患者給予藥物聯合B 超監測下清宮術進行治療，具體如下：在超聲檢測和引導下將1 mg/kg 的氨甲蝶呤[生產廠家：費森尤斯卡比（武漢）醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20045041，規格：5 mg]注射液注入患者的妊囊內，同時對患者β-hCG 水平進行檢測，若15 d 內下降水平低于50%，則氨甲蝶呤注射液的使用劑量與之前相同，確保患者的β-hCG 水平低于原來的80%。對患者進行B 超監測下清宮術進行治療，術后給予患者進行常規的抗感染治療。（2）研究組給予子宮動脈栓塞術聯合B 超監測下清宮術進行治療，具體如下：對患者進行局部麻醉，在數字減影血管造影機（生產廠家：美國GE 公司 IGS 330）的輔助下，使用Seldinger 技術將右側股動脈血管進行穿刺，在送入5F 導管鞘時要緩慢進行，其次將4F 導管與導絲沿著導管鞘置入，將患者的左側子宮動脈中引入導管，導絲需撤出，將體積為4 mL、流速為2 mL/s的造影劑通過導管進行注入，對子宮動脈進行造影。若造影顯示有局部染色區，這說明了患者子宮動脈存在彎曲、紊亂和增粗的現象，因此要將25 mg 的氨甲蝶呤在栓塞前注入其中，注入時要緩慢。再將直徑為710 μm 的吸收性明膠海綿可以注入患者的左側子宮動脈中，使其處于栓塞狀態，若宮動脈分支造影顯示較為模糊，僅是主干顯示，則說明已完全栓塞。將患者的右側子宮動脈中引入導管，在使用相同的方法將右側子宮動脈進行栓塞。待患者兩側子宮動脈均完成栓塞后將導管拔出，采用壓迫穿刺點的方法進行止血，并進行加壓包扎，告知患者在術后1 d 內需充分臥床休息、同時其右下肢需嚴格制動，對其生命體征進行密切的檢測。栓塞后第2 天對其妊囊周圍血流情況采用B 超進行復查，清宮術與抗感染治療與對照組相同。

1.3 觀察指標 比較兩組臨床治療情況、不良反應與并發癥發生情況、臨床指標及術后卵巢功能。（1）臨床治療成功率。治療成功：術后30 d 采用B超檢查發現患者子宮內無異常回聲，血清β-hCG水平在正常范圍內[5]。治療失敗：清宮術時患者出血在500 mL 以上；或聯合其他治療方法；或更改治療方案；或B 超檢查發現患者子宮內有異常回聲；或血清β-hCG 水平為恢復正常[6]。（2）不良反應，包括腹部疼痛、發熱、臀部疼痛及陰道大出血。（3）臨床指標。包括清宮術出血量、手術時間及住院時間。（4）卵巢功能。檢測指標包括雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮（T），于術后30 d 進行檢測。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡24～43 歲；平均（34.2±3.8）歲；懷孕次數2～5 次，平均（3.3±0.2）次；距離上次月經時間42～63 d，平均（54.7±5.1）d；與上次剖宮產距離2～6 年，平均（4.5±1.1）年。研究組年齡26～41 歲，平均（34.9±3.3）歲；懷孕次數2～5 次，平均（3.5±0.3）次；距離上次月經時間44～67 d，平均（55.0±4.8）d；與上次剖宮產距離2～7 年，平均（3.8±1.4）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床治療情況比較 研究組患者的臨床治療成功率為83.7%（41/49），高于對照組的56.3%（27/48），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組治療后不良反應發生情況比較 兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.434，P＞0.05），見表1。

表1 兩組不良反應發生情況比較 例（%）

2.4 兩組臨床指標比較 研究組的術中出血量、手術時間、住院時間均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.5 兩組治療前后卵巢功能比較 治療后，研究組的FSH、E2、LH、T 與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；對照組的FSH、E2、LH、T 與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組臨床指標比較（±s）

表2 兩組臨床指標比較（±s）

表3 兩組治療前后卵巢功能比較（±s）

表3 兩組治療前后卵巢功能比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05。

3 討論

剖宮產瘢痕部位妊娠近年發病率逐年升高，而發病機制尚不能明確，當前較為統一的認識為該病是由剖宮產術、刮宮術、子宮肌瘤剔除術等手術造成的內膜損傷導致[7]。由于手術過程中一系列操作造成子宮壁損壞，從而使子宮肌層的連續性中斷，形成了竇道[8]。若再次妊娠，孕卵容易種植于此。最早報道認為，進行子宮動脈栓塞治療并聯合用藥是治療子宮瘢痕妊娠的較佳手段，是目前可以替代子宮切除術控制子宮出血的唯一方案[9]。子宮動脈栓塞術是利用數字血供管減影設備作為輔助，采用介入放射學技術，經皮股動脈穿刺插管將導管插至子宮動脈，隨后經導管注入吸收性明膠海綿顆粒以達到栓塞結果[10]。其優點為：（1）子宮動脈是髂內動脈分支，并未終末支血管，動脈栓塞后可降低子宮內動脈壓，可降低血液流速，栓塞明膠海綿顆粒后利于血小板聚集，利于血栓形成；（2）子宮動脈栓塞后阻斷子宮與胎盤間血液交換，因而胚胎因缺血而壞死，壞死的胚胎容易從子宮中分離，從而有利于后續的刮宮治療；（3）動脈栓塞同時應該進行動脈灌注殺胚藥物，局部藥物高濃度不僅利于胚胎死亡以及滋養葉細胞的變形排除，而局部藥物高濃度也能減少對機體的藥物損傷[11]。

為研究子宮動脈栓塞術在剖宮產瘢痕部位妊娠中的治療效果及對不良反應發生率，本研究選取2016 年2 月-2020 年2 月本院收治的剖宮產瘢痕部位妊娠患者97 例為研究對象。研究結果顯示，研究組的臨床治療成功率高于對照組（P＜0.05），這表明子宮動脈栓塞術治療剖宮產瘢痕部位妊娠效果較好，子宮動脈栓塞后不僅利于血栓形成，而藥物的導入也會促使胚胎死亡并排出。兩組治療期間的不良反應及并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這表明子宮動脈栓塞治療剖宮產瘢痕部位妊娠較為安全。研究組患者的臨床指標明顯均優于對照組（P＜0.05）；治療后，研究組的FSH、E2、LH、T 水平與治療前比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），對照組的FSH、E2、LH、T 水平與治療前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。卵巢血供是由子宮動脈上行支及卵巢動脈提供，而卵巢動脈是腹主動脈的分支。以往研究表明，行子宮切除后，卵巢血供大幅度降低，高達50%。理論上進行子宮動脈栓塞，卵巢的供血將大大降低，從而卵巢因血供減少而影響其功能[12]。但實際上，子宮動脈栓塞后仍保留卵巢動脈血流的供應，同時機體代償，新的側支循環則被建立，卵巢功能維持良好[13]。另外，采用栓塞物為吸收性明膠海綿，其顆粒直徑較大，不僅可以達到較好的栓塞效果，同時其能維持卵巢及子宮內膜血管床的穩定性[14-16]。而栓塞后吸收性明膠海綿則會在4 周左右逐漸被機體吸收，動脈再通后，卵巢血供逐漸恢復正常，因而對卵巢功能影響是輕微的、可逆的，這與本研究結果一致。部分患者在子宮動脈栓塞后出現排卵功能障礙，但這種不良反應是暫時的，可能與子宮動脈卵巢支血供降低有關[17-18]，由于卵巢得不到充足的養分，進而影響卵泡的發育承受，但隨著明教海綿顆粒的吸收，此癥狀將消失[19-20]。

綜上所述，對剖宮產瘢痕部位妊娠患者實施子宮動脈栓塞術聯合B 超引導下清宮術進行治療，其治療效果更為突出，且安全性較高，患者住院時間更短，出血量更少，能減少患者的經濟負擔，對卵巢功能影響不明顯，不會影響患者的再次妊娠。