有創機械通氣聯合左西孟旦治療合并呼吸衰竭的難治性心力衰竭患者的效果觀察*

唐文峰 徐麗雅 王道靜 胡睿婷 唐建榮

心力衰竭已成為心血管病中最為常見，對患者危害最大的疾病，為各種心臟疾病的終末期表現[1]。心力衰竭患者在重癥醫學科中非常常見，尤其是合并呼吸衰竭的難治性心力衰竭患者[2]。此類患者病情復雜，存在程度不同的缺氧情況，長時間得不到糾正，可因全身性缺氧發生多器官功能衰竭而死亡[3]。傳統常規治療方法起效慢，治療時間長，效果差，患者病死率高。如何在短時間內快速有效改善患者缺氧狀態，有效糾正心臟功能衰竭，成為治療的關鍵所在[4]。因此，本研究探討了有創機械通氣聯合左西孟旦注射液治療合并呼吸衰竭的難治性心力衰竭患者的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一 般資料 選取2016 年1 月-2019 年12 月本院重癥醫學科收治的96 例合并呼吸衰竭的難治性心力衰竭患者。按治療方法不同將其分為治療組（n=55）和對照組（n=41），納入標準：PaO2＜60 mm Hg 和/或PaCO2＞50 mm Hg，符合Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準；氨基末端B 型鈉尿肽前體（NTproBNP）水平高于5 000 pg/mL；根據美國紐約心臟病協會（NYHA）分級標準，符合Ⅳ級水平。排除標準：休克、嚴重低血壓；肝衰竭、嚴重腎功能損傷[肌酐清除率（Ccr）＜30 mL/min]；心動過速（心率＞120 次/min）；有尖端扭轉性室性心動過速病史。其中男59 例，女37 例，平均年齡（76.5±8.9）歲。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采用基礎治療+有創機械通氣，基礎治療包括傳統的強心、利尿、擴血管等治療，有創機械通氣：經口氣管插管，采用德國產MAQUET（SERVO-S）及PB 840 型號呼吸機。潮氣量6～8 mL/kg，呼氣末正壓5～10 cm H2O，呼吸頻率10～20 次/min，吸氧濃度40%～60%，并根據患者煩躁情況適當應用鎮靜藥物，每天評估脫機拔管指征，爭取盡早拔除氣管插管。機械通氣前化驗pH 值、PaCO2、PaO2等血氣分析指標，應用機械通氣后，記錄呼吸機參數，應用機械通氣后8 h 復查血氣分析，以后每日至少復查一次血氣分析并記錄。治療組在對照組基礎上聯合左西孟旦（生產廠家：山東齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20100043，規格：5 mL∶12.5 mg）治療，用法為5%葡萄糖溶液43 mL+12.5 mg 左西孟旦持續微量泵入24 h。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組治療前后NT-proBNP。于治療前、治療3、7 d 后采用免疫層析技術檢測兩組NT-proBNP。（2）比較兩組治療前與治療7 d 后的射血分數、左房內徑與左室內徑，采用心臟彩超檢查。（3）比較兩組治療前，治療8 h、1、3、7 d 的PaCO2與PaO2。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組治療前后NT-proBNP 比較 治療前，兩組NT-proBNP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療3、7 d 后，兩組NT-proBNP 均低于治療前，且治療組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后NT-proBNP比較[pg/mL，（±s）]

表2 兩組治療前后NT-proBNP比較[pg/mL，（±s）]

*與治療前比較，P＜0.05。

表3 兩組治療前后射血分數比較[%，（±s）]

表3 兩組治療前后射血分數比較[%，（±s）]

2.3 兩組治療前后射血分數比較 治療前，兩組射血分數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療7 d后，兩組射血分數均高于治療前，且治療組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后左房內徑與左室內徑比較 治療前后，兩組左房內徑與左室內徑組內、組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.5 兩組治療前后PaO2與PaCO2比較 治療前、治療8 h、1、3、7 d 后，兩組PaO2與PaCO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療8 h、1、3、7 d 后，兩組PaO2均高于治療前，且PaCO2均低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組治療前后左房內徑與左室內徑比較[mm，（±s）]

表4 兩組治療前后左房內徑與左室內徑比較[mm，（±s）]

表5 兩組治療前后PaO2與PaCO2比較[mm Hg，（±s）]

表5 兩組治療前后PaO2與PaCO2比較[mm Hg，（±s）]

*與治療前比較，P＜0.05。

3 討論

與普通心力衰竭患者相比，急性心力衰竭常常合并低氧血癥等呼吸衰竭表現，多為高齡人群，病死率較高[5-6]。心力衰竭合并呼吸衰竭加重了患者各個重要臟器的缺血缺氧，若不能及時改善缺氧狀態，可能逐漸發生多臟器功能衰竭，甚至心臟驟停等嚴重并發癥，危及患者生命[7-8]。

心力衰竭患者傳統的治療手段包括鎮靜、吸氧、強心、利尿、擴血管等基本措施[9-10]。有創機械通氣則是最有效的治療手段之一。持續正壓氣道通氣，可使胸腔內壓力增加，靜脈回心血流量減少，心室容量負荷降低，從而改善心功能；特別是通過調整呼氣末正壓（PEEP）提高肺泡氧的彌散量，并增加肺泡通氣量，改善肺功能，保障機體氧的供應[11-12]。左西孟旦作為新型鈣離子增敏劑，通過改變鈣結合信息傳遞起作用，可直接與肌鈣蛋白相結合，使鈣離子誘導的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構型得以穩定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化。同時具有強力的擴血管作用，通過激活三磷酸腺苷（ATP）敏感的鉀通道使血管擴張，心臟前負荷降低，對治療心力衰竭有利[13-15]。上述兩種心力衰竭治療手段，均可有效改善患者的心力衰竭，國內許多學者已經對兩者單獨治療心力衰竭的效果做出諸多研究，但是尚未有對兩者聯合治療心力衰竭的研究。因此，本研究探討了有創機械通氣聯合左西孟旦治療難治性心力衰竭合并呼吸衰竭的效果。

本研究結果顯示，治療3、7 d 后，兩組NTproBNP 均低于治療前，且治療組均低于對照組（P＜0.05）；兩組射血分數均高于治療前，且治療組高于對照組（P＜0.05）；但治療前后，兩組左房內徑與左室內徑組內、組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明有創機械通氣聯合左西孟旦對心力衰竭的治療效果優于常規治療+有創機械通氣，可減低NT-proBNP，提高射血分數。對于難治性心力衰竭患者，尤其是合并嚴重低氧血癥的危重病人，如何在短時間內迅速糾正患者的缺氧狀態，是患者搶救治療的關鍵。有創機械通氣可迅速有效的改善患者的低氧血癥，糾正呼吸衰竭[16-17]。本研究結果顯示，治療8 h、1、3、7 d 后，兩組PaO2均高于治療前，且PaCO2均低于治療前（P＜0.05），表明進行機械通氣8 h 后患者呼吸衰竭指標逐漸好轉，PaO2開始較治療前升高，且PaCO2開始較治療前下降。改善呼吸衰竭的主要治療方式為有創機械通氣，可較快地改善患者的低氧血癥和二氧化碳潴留，為避免患者長時間缺氧導致多器官功能衰竭提供了有效的治療手段。此外，在有創機械通氣參數設置上，本研究采用的是小潮氣量通氣保護策略，但在呼氣末正壓的設置上，相對于普通的呼吸衰竭患者，要相對偏高一些，一般在8～10 mm Hg，以有利于增加胸膜腔內壓，減少回心血流量，改善心力衰竭。在呼吸衰竭逐漸好轉的過程中，每日根據血氣分析的檢查結果，調整通氣參數，在保證動脈血氧分壓維持在80 mm Hg 的前提下，盡量降低呼吸機支持力度，為盡早脫機并拔除氣管插管做準備，避免長時間應用呼吸機導致呼吸機相關肺炎、呼吸機依賴等并發癥的發生[18-20]。

綜上所述，有創機械通氣聯合左西孟旦對難治性心力衰竭患者心功能衰竭、呼吸衰竭有非常好的治療作用，可迅速改善患者的臨床癥狀，并為患者改善預后打下了良好的基礎，保障治療效果，值得推廣應用。