不同心臟起搏方式對心力衰竭伴心房顫動患者心衰指標、心功能的影響

馬偉利

心力衰竭是由不同病因引起的，機體表現為心臟舒縮功能異常，使得循環血量和血管舒縮功能正常的時候，心臟泵出的血液達不到組織的需求[1-3]。心房顫動（AF）是成人最常見的心律失常之一，心室節律不規則[4-6]。心力衰竭伴AF 往往會互相影響，從而加重病情。公認的起搏部位是右室心尖部（RVA），穩定性和可靠性均較好[7-9]。隨著研究的不斷深入，越來越多的研究證實，長期的RVA 起搏，會造成心肌血灌注減少，室壁運動異常，左心室收縮功能下降的情況，從而對心肌造成損害[10-11]。部分學者研究認為，右心室間隔（RVS）起搏，能夠改善RVA 對心臟的損害，有一定的臨床優勢[12-14]。為了研究兩種方法的干預效果，本院開展了這一方面的對比研究，評價了其對心力衰竭伴AF 患者心衰指標、心功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年11 月-2020 年3 月于本院進行治療的78 例患者為研究對象。（1）納入標準：符合心力衰竭診斷標準，經臨床確診為心力衰竭伴心房顫動；符合心臟起搏器置入適應證，房室結構正常；均為首次置入單腔起搏器；心功能NYHA 分級為Ⅰ～Ⅱ級。（2）排除標準：機體置入其他起搏器系統者；合并心臟瓣膜疾病；發生永久起搏器置入并發癥者。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組39 例。患者均知情同意，簽署知情同意協議書，研究經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法 患者均接受常規十二導聯心電圖檢查、彩色多普勒超聲檢查，均在左鎖骨下靜脈入路下進行鋼絲引導，植入靜脈鞘管。觀察組采用RVS 起搏，將右心室起搏電極跨過三尖瓣送至右心室出道，然后調整定位，更換近直回撤電極，結合后前位、右前斜位30°調節電極張力。對照組采用RVA起搏，將心室電極導線跨過三尖瓣送至右心室出道，調整定位在RVA 位置，更換近直回撤電極。根據情況，使得螺絲導線進入心肌。

1.3 觀察指標 觀察電極導線參數、左心室內收縮同步性及QRS 時限、心室起搏、心室感知百分比、心功能、心衰指標變化情況。心衰指標的檢測采取美國博適公司Trige 心衰檢測儀進行測定，測定指標包括血清腦鈉肽（BNP）、C 反應蛋白（CRP）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的基線資料比較 對照組男15 例，女24 例；年齡56～80 歲，平均（67.49±6.87）歲；NYHA 分級：Ⅰ級22 例，Ⅱ級17 例。觀察組男16 例，女23 例；年 齡57～80 歲，平均（68.33±6.25）歲；NYHA 分級：Ⅰ級23 例，Ⅱ級16 例。兩組患者的上述基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組干預前后電極導線參數比較 干預前，兩組起搏閾值、感知閾值、電極阻抗比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預前后感知閾值、電極阻抗比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組起搏閾值低于干預前和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后電極導線參數比較（±s）

表1 兩組干預前后電極導線參數比較（±s）

表1 （續）

2.3 兩組干預前后左心室內收縮同步性及QRS 時限比較 干預后，觀察組Ts-SD、PPEI-APEI 的絕對值、QRS 均高于干預前和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組干預前后心室起搏、心室感知百分比比較 干預后，觀察組心室起搏百分比低于干預前和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預后，觀察組心室感知百分比高于干預前和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組干預前后心功能比較 干預后，觀察組LVEF 水平高于干預前和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預后，觀察組LVEDV 水平、Tei 指數均低于干預前和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.6 兩組干預前后心衰指標比較 干預后，觀察組BNP、CRP 水平均低于干預前和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表2 兩組干預前后左心室內收縮同步性及QRS時限比較[ms，（±s）]

表2 兩組干預前后左心室內收縮同步性及QRS時限比較[ms，（±s）]

表2 （續）

表3 兩組干預前后心室起搏、心室感知百分比比較[%，（±s）]

表3 兩組干預前后心室起搏、心室感知百分比比較[%，（±s）]

表4 兩組干預前后心功能比較[ms，（±s）]

表4 兩組干預前后心功能比較[ms，（±s）]

表5 兩組干預前后心衰指標比較（±s）

表5 兩組干預前后心衰指標比較（±s）

3 討論

RVA 是經典起搏部位，有著較高的穩定性和可靠性，但是起搏時興奮是從心尖部傳到間隔部，從右心室傳到左心室的，和生理性方向正好相反，使得右心室心尖部心肌提前收縮，左心室激動明顯晚于右心室，延長了心室整體除極時間[15-18]。這種情況會使得心肌收縮不同步，造成左心室功能下降，長期使用，會加劇心力衰竭和房顫情況的發生[19-20]。

RVS 是一種新的起搏方式，能夠實現左右心室收縮激動基本同步，改善RVA 對心臟的損害[21]。本文研究結果顯示，干預后觀察組起搏閾值低于干預前和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預后，觀察組Ts-SD、PPEI-APEI 的絕對值、QRS 均高于干預前和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明RVS 在這些方面改善較好。干預后，觀察組心室起搏百分比低于干預前和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預后，觀察組心室感知百分比高于干預前和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明RVS 對于患者的心室感知和心室起搏改善較好。RVS、RVA 均是評估左心室內收縮同步的常見指標，其水平的恢復說明干預效果較好。干預后，觀察組LVEF 水平高于干預前和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預后，觀察組LVEDV 水平、Tei 指數均低于干預前和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。干預后，觀察組BNP、CRP 水平均低于干預前和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），患者的心功能指標得到改善，臨床癥狀相應的得到控制。

總之，不同心臟起搏方式對心力衰竭伴心房顫動患者心衰指標、心功能的影響有一定的差異，對比RVA 而言，RVS 能夠更好地改善患者的Ts-SD、PPEI-APEI、QRS 水平，改善患者的心室起搏、心室感知百分比，改善機體的心功能以及心衰指標，值得臨床推廣。