新疆包蟲(chóng)病“醫(yī)防結(jié)合”模式的建立及初步應(yīng)用實(shí)踐

郭 敏，吐?tīng)柛砂Αぐ⒓瑴?浩，邵英梅

包蟲(chóng)病，又名棘球蚴病，是一種古老的人獸共患性寄生蟲(chóng)病，好發(fā)在肝臟，其次為肺、腦、骨、腎及全身。人體肝包蟲(chóng)病分為2種類(lèi)型，分別為肝囊型包蟲(chóng)病和肝泡型包蟲(chóng)病，未治療或治療不當(dāng)?shù)母闻菪桶x(chóng)病患者診斷后10～15年病死率高達(dá)90%，肝囊型包蟲(chóng)病病死率為2%～4%[1]。近年來(lái)，隨著人口流動(dòng)和家養(yǎng)寵物犬的急劇增多，呈世界分布的包蟲(chóng)病已成為嚴(yán)重危害全球公共衛(wèi)生和健康的問(wèn)題[2]，我國(guó)西部地區(qū)包蟲(chóng)病平均患病率為1.08%[3]。世界衛(wèi)生組織(WHO)將包蟲(chóng)病列為2050年控制或消除的17種疾病之一。

1 建設(shè)現(xiàn)狀

新疆屬于包蟲(chóng)病高發(fā)區(qū)，自治區(qū)政府高度重視包蟲(chóng)病防診治工作，為認(rèn)真落實(shí)國(guó)家重大傳染病免費(fèi)救治政策，貫徹新疆維吾爾自治區(qū)《中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)包蟲(chóng)病防治項(xiàng)目》，探索規(guī)范的包蟲(chóng)病診療模式，減輕患者治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步加強(qiáng)包蟲(chóng)病防診治工作，2015年6月29日，新疆最大的包蟲(chóng)病定點(diǎn)醫(yī)院新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院與新疆維吾爾自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，即世界衛(wèi)生組織(WHO)包蟲(chóng)病預(yù)防與管理合作中心召開(kāi)聯(lián)席工作會(huì)議，共同探討包蟲(chóng)病防診治工作，并首次提出包蟲(chóng)病“醫(yī)防結(jié)合”創(chuàng)新診療模式，標(biāo)志著中國(guó)包蟲(chóng)病診療新模式正式開(kāi)啟。

2 建設(shè)策略

“醫(yī)防結(jié)合”是指在衛(wèi)生行政部門(mén)的統(tǒng)籌下，疾病預(yù)防控制中心、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院“三位一體”，對(duì)轄區(qū)內(nèi)經(jīng)包蟲(chóng)病定點(diǎn)醫(yī)院診斷的符合藥物治療的包蟲(chóng)病患者，落實(shí)篩查發(fā)現(xiàn)、診斷治療、隨訪管理、療效評(píng)價(jià)、協(xié)調(diào)指導(dǎo)一體化管理，并落實(shí)家庭簽約、雙向轉(zhuǎn)診的綜合服務(wù)模式。

2016年5月，根據(jù)新疆包蟲(chóng)病分布特點(diǎn)，首選包蟲(chóng)病高發(fā)區(qū)伊犁哈薩克自治州察布查爾縣、昌吉回族自治州吉木薩爾縣為試點(diǎn)縣，2017年5月，根據(jù)兩試點(diǎn)縣近一年的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)，增設(shè)新疆伊犁哈薩克自治州焉耆縣人民醫(yī)院、哈密地區(qū)伊州區(qū)醫(yī)院(非包蟲(chóng)病定點(diǎn)醫(yī)院)、阿勒泰地區(qū)哈巴河縣人民醫(yī)院3個(gè)試點(diǎn)縣運(yùn)行“醫(yī)防結(jié)合”新模式。WHO包蟲(chóng)病預(yù)防與管理合作中心每季度召開(kāi)一次合作中心聯(lián)席會(huì)議，對(duì)“醫(yī)防結(jié)合”模式運(yùn)行情況進(jìn)行反饋，并商討解決運(yùn)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，不斷完善運(yùn)行模式。

3 建設(shè)方法

根據(jù)自治區(qū)在察布查爾縣、吉木薩爾縣開(kāi)展包蟲(chóng)病醫(yī)防結(jié)合試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我區(qū)實(shí)際情況，制定包蟲(chóng)病醫(yī)防結(jié)合實(shí)施方案，并在試點(diǎn)縣進(jìn)行推廣。

建立以“縣疾病預(yù)防控制中心、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院”為三位一體的工作體系，制定包蟲(chóng)病病人發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、治療管理和隨訪等規(guī)范的工作機(jī)制和工作流程，規(guī)范藥物治療，減少藥物副作用的發(fā)生。

3.1縣衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作協(xié)調(diào)、組織實(shí)施和督導(dǎo)項(xiàng)目執(zhí)行情況，對(duì)疾病預(yù)防控制中心、包蟲(chóng)病定點(diǎn)醫(yī)院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院考核，考核結(jié)果要進(jìn)行通報(bào)反饋，與年終的目標(biāo)責(zé)任制掛鉤。

3.2縣疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)制定項(xiàng)目的實(shí)施方案，負(fù)責(zé)藥品需求計(jì)劃的制定，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的需求提供免費(fèi)的包蟲(chóng)病藥品(阿苯達(dá)唑乳劑或阿苯達(dá)唑片)；信息收集和每季度報(bào)表、疫情和項(xiàng)目執(zhí)行情況上報(bào)；負(fù)責(zé)健康教育，開(kāi)展好衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)工作等。

3.3包蟲(chóng)病定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)包蟲(chóng)病患者的首次確診、手術(shù)治療或藥物治療，并建立包蟲(chóng)病免費(fèi)藥品專柜，定期向疾病預(yù)防控制中心匯報(bào)剩余藥品數(shù)量、藥品過(guò)期情況以及及時(shí)從疾病預(yù)防中心領(lǐng)取藥品。科學(xué)管理確診患者，建案歸檔，定期隨訪、指導(dǎo)督促服藥、科學(xué)評(píng)價(jià)治療效果等，將確診患者上報(bào)給疾病預(yù)防控制中心錄入包蟲(chóng)病管理專報(bào)系統(tǒng)。免費(fèi)提供包蟲(chóng)病患者肝臟B超、肝功、腎功、血常規(guī)、尿常規(guī)檢查(包蟲(chóng)病項(xiàng)目手術(shù)補(bǔ)助結(jié)余費(fèi)用)。積極開(kāi)展包蟲(chóng)病防診治知識(shí)的健康教育，確?；颊叻幍囊缽男?。

3.4各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的包蟲(chóng)病疑似患者轉(zhuǎn)診至包蟲(chóng)病定點(diǎn)醫(yī)院治療，負(fù)責(zé)規(guī)范管理縣包蟲(chóng)病定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至本鄉(xiāng)、鎮(zhèn)轄區(qū)確診的包蟲(chóng)病患者及第二、三次復(fù)查(院內(nèi)隨訪)及日常復(fù)查，并提供免費(fèi)的肝臟B超、肝功、腎功、血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)防疫督導(dǎo)員的定期培訓(xùn)及包蟲(chóng)病防診治知識(shí)的健康宣教。

4 建設(shè)目標(biāo)

提高包蟲(chóng)病防診治知識(shí)掌握程度，包蟲(chóng)病病人登記管理率達(dá)到90%以上，免費(fèi)包蟲(chóng)病藥品使用率達(dá)到100%，病人規(guī)范治療率達(dá)到90%以上，隨訪督促服藥率達(dá)到90%以上，治療后的患者療效得到科學(xué)評(píng)估。

5 對(duì)象與方法

本文以伊犁州察布查爾縣人民醫(yī)院(包蟲(chóng)病定點(diǎn)醫(yī)院)運(yùn)行情況為例，探討包蟲(chóng)病“醫(yī)防結(jié)合”診療新模式初步實(shí)施效果。

5.1評(píng)估指標(biāo) 評(píng)估指標(biāo)包括病人登記管理率、免費(fèi)包蟲(chóng)病藥品使用率、病人規(guī)范治療率、隨訪督促服藥率、包蟲(chóng)病防診治知識(shí)知曉率得到提高。

5.2研究對(duì)象 選取2016年6月至2019年12月在伊犁州察布查爾縣人民醫(yī)院就診的包蟲(chóng)病患者，其中手術(shù)后服藥患者137人，無(wú)手術(shù)指征藥物治療患者59人。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有在伊犁州察布查爾縣人民醫(yī)院就診的肝囊型包蟲(chóng)病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：在上級(jí)醫(yī)院就診后轉(zhuǎn)診回來(lái)需要服藥的肝囊型包蟲(chóng)病患者或肝泡型包蟲(chóng)病患者。隨訪標(biāo)準(zhǔn)：入院、出院后1月、3月、6月、1年，治愈后停藥結(jié)案。

5.3研究方法 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述方法對(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行分析。住院時(shí)，由縣級(jí)醫(yī)院隨訪專員面對(duì)面進(jìn)行交談，建立患者隨訪檔案，保證一人一檔，患者出院后1月、3月隨訪由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院進(jìn)行隨訪并督促服藥，術(shù)后6月和1年的隨訪由縣級(jí)包蟲(chóng)病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行電話隨訪或是院內(nèi)隨訪。

6 結(jié) 果

2016年5月，自伊犁州察布查爾縣人民醫(yī)院被確定為包蟲(chóng)病“醫(yī)防結(jié)合”診療模式試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院以來(lái)，領(lǐng)導(dǎo)高度重視，專門(mén)成立了包蟲(chóng)病藥物治療管理小組及專家小組，負(fù)責(zé)管理、會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度及流程。并成立專門(mén)的包蟲(chóng)病藥物門(mén)診，由指定的感染科一名工作人員專門(mén)負(fù)責(zé)包蟲(chóng)病免費(fèi)救助藥物的發(fā)放及隨訪工作，一患一檔，病人登記管理率、免費(fèi)包蟲(chóng)病藥品使用率均達(dá)100%。梳理伊犁州察布查爾縣人民醫(yī)院2016年6月至2019年12月的包蟲(chóng)病患者救治情況，手術(shù)后服藥患者137人，其中治愈患者109人，治愈率達(dá)79.6%；無(wú)手術(shù)指征藥物治療患者59人，治愈率為16.9%，有效率為59.3%。失訪患者10人，病人規(guī)范治療率達(dá)94.9%；隨訪督促服藥率達(dá)94.9%；同時(shí)，通過(guò)對(duì)包蟲(chóng)病患者的跟蹤隨訪及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專干人員的健康宣教，患者對(duì)包蟲(chóng)病防診治知識(shí)的知曉率逐漸提高，做到日常生活中勤洗手、不吃未煮熟的肉類(lèi)、菜類(lèi)等。詳見(jiàn)表1、2。判斷藥物治療效果的標(biāo)準(zhǔn)，參照《包蟲(chóng)病藥物治療規(guī)范細(xì)則(試行)》。

表1 手術(shù)后患者服藥結(jié)果情況表(n=137)

表2 非手術(shù)患者服藥結(jié)果情況(n=59)

6.1囊型包蟲(chóng)病單純藥物治療，通常認(rèn)為由有活性的CE1、CE2和CE3 3型包蟲(chóng)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床認(rèn)為無(wú)活性的CE4和CE5兩型即可認(rèn)為有臨床效果，且根據(jù)變化程度判斷是否達(dá)到臨床治愈，具體需咨詢主管醫(yī)師。

6.2手術(shù)結(jié)合藥物治療囊型包蟲(chóng)病目的主要在于預(yù)防包蟲(chóng)復(fù)發(fā)，但是否有效需在長(zhǎng)期隨訪觀察中判斷，因此應(yīng)根據(jù)動(dòng)態(tài)隨訪結(jié)果由有經(jīng)驗(yàn)的主管醫(yī)師判斷療效。

6.3泡型包蟲(chóng)病單純藥物治療，需長(zhǎng)期乃至終生藥物治療，臨床認(rèn)為病灶鈣化或病灶大面積的液化壞死，未導(dǎo)致相關(guān)臨床并發(fā)癥即可認(rèn)為臨床有效，但臨床治愈較難判斷，建議行相關(guān)專業(yè)專家MDT討論判定；如達(dá)到臨床治愈，則有臨床停藥觀察隨訪可能。

6.4手術(shù)輔助藥物治療泡型包蟲(chóng)病，同樣要判斷病灶有無(wú)殘留及復(fù)發(fā)征象，臨床療效判斷病情穩(wěn)定無(wú)明確復(fù)發(fā)視為有效，臨床治愈亦建議行相關(guān)專業(yè)專家MDT討論判定。

7 結(jié) 論

實(shí)踐證明，包蟲(chóng)病“醫(yī)防結(jié)合”診療新模式的建立，在一定程度上規(guī)范了包蟲(chóng)病患者診療流程，設(shè)立專門(mén)的包蟲(chóng)病藥物門(mén)診，規(guī)范管理包蟲(chóng)病藥物患者，同時(shí)藥物門(mén)診工作人員與外科醫(yī)生保持密切聯(lián)動(dòng)，對(duì)患者實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估管理，及時(shí)更新患者服藥醫(yī)囑和溝通確定患者停藥時(shí)間，制定個(gè)體化服藥診療方案，使包蟲(chóng)病患者服藥期間得到科學(xué)、合理的藥效評(píng)估并及時(shí)干預(yù)藥物引起的副作用，降低副作用造成的身體傷害，從而提高患者信任度，提高患者服藥依從性。

跟蹤隨訪管理使包蟲(chóng)病患者管理得到延續(xù)，包蟲(chóng)病患者服藥期間由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院包蟲(chóng)病管理人員監(jiān)督服藥及隨訪，中間復(fù)查肝腎可在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院進(jìn)行，若檢查正常，由鄉(xiāng)包蟲(chóng)病管理人員取藥，避免因路途遙遠(yuǎn)不能按時(shí)服藥情況，從而提高服藥依從性，降低失訪率。建立包蟲(chóng)病微信工作群，可隨時(shí)交流有關(guān)包蟲(chóng)病患者相關(guān)信息，指導(dǎo)防疫專干、村醫(yī)規(guī)范開(kāi)展患者管理工作。

同時(shí)，縣疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各部門(mén)工作，起著上傳下達(dá)的作用，承擔(dān)著基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)的任務(wù)，對(duì)防疫專干、村醫(yī)進(jìn)行績(jī)效考核，有衛(wèi)生行政部門(mén)的大力支持，極大地推動(dòng)了“醫(yī)防結(jié)合”包蟲(chóng)病診療新模式的實(shí)施。

但在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中，仍然存在以下問(wèn)題：①仍存在間斷服藥患者，服藥依從性低；②鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院對(duì)包蟲(chóng)病的宣教不到位，對(duì)包蟲(chóng)病患者服藥期間的督導(dǎo)缺乏主動(dòng)性；③部分患者屬于農(nóng)牧民，居住場(chǎng)所不定，造成一定的失訪率。針對(duì)目前存在的問(wèn)題，下一步工作計(jì)劃中，我們會(huì)汲取“醫(yī)防結(jié)合”模式在運(yùn)行過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善實(shí)施方案，并將此模式推廣至其他縣級(jí)包蟲(chóng)病定點(diǎn)醫(yī)院。加強(qiáng)包蟲(chóng)病知識(shí)的健康宣教，加強(qiáng)服藥患者的監(jiān)管力度，建立有效的監(jiān)管機(jī)制，每年定期對(duì)防疫專干、村衛(wèi)生室的工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加大管理力度，提高患者依從性，建立包蟲(chóng)病云平臺(tái)體系，跟蹤隨訪患者，降低患者失訪率，給予患者最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

利益沖突：無(wú)