自擬化瘀滌痰湯聯合依達拉奉治療急性缺血性腦卒中的療效觀察*

陳俊蘭 鄧茜婕

（成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075）

急性缺血性腦卒中（ACIS）作為腦卒中（CS）中最為常見的兩大類型之一，可占到全部CS類型的75%～90%左右，嚴重危及人類健康［1］。ACIS的發病機制較為復雜，以進行性的動脈粥樣硬化或不穩定性的斑塊破裂為前提，導致血栓的形成及游移，在其堵塞重要的顱腦區域時，發生腦血管的痙攣、狹窄、閉塞等嚴重的問題［2］。近年來大量學者發現中西醫結合能夠進一步提高ACIS的臨床療效，但由于中醫療效評價體系一般是以各項臨床癥狀等主觀感覺為主，缺乏多維度的客觀數據支持，因此其臨床療效與研究備受［3-4］。本項研究探討以自擬化瘀滌痰湯聯合依達拉奉治療ACIS的療效及對血流變學的影響指標。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2018版）》［5］對于ACIS的診斷標準；符合《中醫內科學（新4版）》［6］對痰瘀痹阻型中風病的診斷標準。納入標準：入院時經影像學或實驗室檢查，確診；美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分4～20分；生命體征穩定，且持續24 h以上；年齡＜75歲，病程＜24 h；近7 d內未服用任何與本病相關的藥物；經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：存在嚴重影響本病進程的原發性疾病（包括：顱外傷、顱內出血、腦內占位性病變等）者；處于妊娠或哺乳期者；存在認知、意識、精神等狀態異常者；存在心、肝、腎等臟器功能不全者；既往存在對于多種藥物過敏史者。

1.2 臨床資料 選取本院2017年8月至2019年2月收治的ACIS患者74例，按就診順序隨機分為觀察組與對照組各37例。觀察組男性30例，女性7例；年齡36～69歲，平均（51.52±9.83）歲；病程 7～24 h，平均（12.51±3.07）h；平均梗死面積（4.15±1.58）cm3；具體梗死部位為發生在基底節區有21例，發生在枕葉區有5例，發生在額葉區有7例，發生在顳葉區有4例；發作情況為初發29例，復發8例。對照組男性29例，女性8例；年齡35～71歲，平均（52.49±10.15）歲；病程7～22 h，平均（11.19±3.59）h；平均梗死面積（4.32±1.27）cm3；具體梗死部位為發生在基底節區有19例，發生在枕葉區有7例，發生在額葉區有6例，發生在顳葉區有5例；發作情況為初發為31例，復發為6例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組參照《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2018版）》給予ACIS基礎干預，包括調控血壓、血糖、血脂，及時糾正機體的酸堿失衡與循環障礙，并合理運用抗凝類藥物，依達拉奉注射液［由南京先聲東元制藥有限公司生產，國藥準字H20031342，規格為10 mg×6支］，30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜滴，30 min內完成，每日2次。觀察組在對照組的基礎上給予自擬化瘀滌痰湯：川芎15 g，法半夏15 g，桃仁10 g，紅花15 g，竹瀝10 g，制膽南星10 g，柴胡10 g，枳殼15 g，生地黃15 g，當歸20 g，黃芪15 g，黨參15 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎濃縮200 mL，每次100 mL，并在服用前將三七6 g（粉）與之混合后口服或經鼻飼管推注，每日2次。兩組患者均以7 d為1個療程，共治療2個療程，在治療前后各設立1次面對面隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標 1）中醫證候評分［7］：其主要癥狀包括言語謇澀、口舌歪斜、半身不遂、肢體麻木及氣短乏力。每種癥狀按照其病情嚴重程度分成4個等級，無癥狀，計0分；輕度癥狀，計2分；中度癥狀，計4分；重度癥狀，計6分。2）腦損傷血清指標：神經元特異性烯醇化酶（NSE）、S-100B蛋白等。3）血流變學指標：全血黏度高切（WBV-H）、全血黏度低切（WBV-L）、紅細胞比容（HCT）、纖維蛋白原（Fbg）等。

1.5 療效標準 參照文獻［8］擬定。痊愈：患者能夠進行日常的工作及生活，且NIHSS評分減分率＞90%。顯效：患者生活能夠自理，存在一定的神經功能缺損情況，且NIHSS評分減分率在≥45%，＜90%之間。有效：患者的部分生活能夠自理，存在明顯的神經功能缺損情況，且NIHSS評分減分率在≥18%，＜45%之間。無效：患者生活不能自理，且NIHSS評分減分率＜18%。其中NIHSS評分減分率減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。采用均數、標準差、百分比進行統計描述；采用t檢驗或χ2檢驗比較兩組患者治療前后中醫證候評分、腦損傷血清指標、血流變學指標、西醫臨床療效等情況。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫證候評分比較 見表1。治療后對照組各項評分有一定程度的改善（P＜0.05），而觀察組各項評分顯著改善（P＜0.01）；且觀察組的改善程度更為明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫證候評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間 言語謇澀 口舌歪斜 半身不遂 肢體麻木 氣短乏力觀察組（n=37）對照組（n=37）治療前治療后治療前治療后4.74±1.15 1.37±0.16**△4.81±1.21 2.38±0.54*4.84±1.21 1.41±0.19**△4.77±1.18 2.52±0.61*4.79±1.23 1.44±0.21**△4.83±1.26 2.48±0.59*4.52±1.34 1.31±0.15**△4.48±1.41 2.27±0.33*5.07±1.69 1.53±0.22**△4.96±1.64 2.68±0.73*

2.2 兩組治療前后腦損傷血清指標比較 見表2。與治療前相比，兩組患者的NSE與S-100B水平均有較大幅度的降低（P＜0.01），且觀察組的降低程度均要優于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后腦損傷血清指標比較（ng/L，±s）

表2 兩組治療前后腦損傷血清指標比較（ng/L，±s）

組別 時間NSE S-100B觀察組（n=37）對照組（n=37）治療前治療后治療前治療后29.25±4.42 9.63±1.59**△28.74±4.47 18.05±1.92**0.47±0.10 0.12±0.02**△0.45±0.11 0.25±0.08**

2.3 兩組治療前后臨床生化指標比較 見表3。治療后兩組患者的WBV-H、WBV-L、HCT、Fbg水平均有較大幅度的降低（P＜0.01），且觀察組的降低程度均要優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后臨床生化指標比較（±s）

表3 兩組治療前后臨床生化指標比較（±s）

組 別 時 間WBV-H（mPa·s）WBV-L（mPa·s）HCT（%）Fbg（g/L）觀察組（n=37）對照組（n=37）治療前治療后治療前治療后7.53±2.37 3.72±1.13**△7.72±2.24 5.24±1.46**9.91±3.27 4.82±1.51**△10.07±3.41 6.87±2.46**57.28±6.21 38.15±3.22**△56.73±6.44 46.79±4.51**5.84±1.15 2.12±0.43**△5.91±1.17 3.79±0.69**

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組總有效率、痊愈率均高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較［n（%）］

3 討 論

ACIS的病因多是與局部腦組織缺血和炎性反應密切相關，腦組織的缺血灶不論大小，均是由中心區域與周圍的半暗區域所組成，其中心區域的神經細胞在ACIS的發病初期已發生不可逆性的凋亡，但在其周圍半暗區域內仍會存在大量具有活性的神經細胞，會隨著缺血狀態的持續而逐步出現壞死的情況。在這一過程中，大量的自由基存在會使機體自身的免疫應答系統被激活，導致活化的白細胞對病灶區域內的腦組織造成不斷的浸潤，最終形成不可逆轉的大面積梗死灶［9-10］。目前在對于ACIS的治療上，單純的應用溶栓或抗凝類藥物治療ACIS的臨床療效有限，仍存在不同程度的神經永久性損傷問題，而依達拉奉作為一種自由基清除劑，可通過掃除腦損傷后所產生的大量自由基，從而達到減輕顱腦內的急慢性炎癥反應、緩解組織氧化損傷、恢復神經細胞等作用［11］。同時本項研究亦發現，對照組患者不論是在中醫證候評分方面，還是在腦損傷血清指標與血流變學指標的改善效果方面，均要優于本組治療前的指標水平，提示在治療ACIS時，在抗凝、降壓、降脂等常規內科治療的基礎上加用依達拉奉的療效更為顯著。

ACIS可歸屬于中醫學“中風”范疇，并根據其不同時期的臨床特點將其具體區分為中經絡、中臟腑、恢復期來進行辨證論治，但其各證型之間的界限并未十分明確，同時其兼癥又與“中風”的證候特點并未完全契合，可在“眩暈”“大厥”“痹證”等疾病的范疇內有所體現，而在其中經絡之時，其病因主要是由于外感風、痰、瘀等病邪，隨氣血逆亂之勢，上擾輕竅，導致行于脈道的氣血逆亂上犯于腦，并停聚于局部，造成經絡瘀阻不暢，腦脈痹阻而發為本病［6］。但對于絕大多數臨床就診的ACIS患者，起初多以痰瘀為患，正氣尚未虛損，故多屬實證，但由于患者相對年齡偏大、存在慢性疾病病史、飲食結構過于肥甘厚膩等問題，導致素體虛損，正氣不充，氣血虧虛，血運無力，使其氣血隨外邪而聚集于局部，日久而成瘀滯，阻塞經絡，最終造成則成虛實夾雜之勢，因此其發病機制一般均是以本虛為發病基礎，標實為發病條件，內外因素相互糾結而成。

中藥湯劑作為中醫傳統特色療法的經典治療方式之一，其臨床效果無可替代，同時隨著中醫藥理論體系的逐漸深化與普及，中醫藥研究的深入進行，使其在心腦血管類疾病中的應用越發普遍，且臨床報道逐漸增多，臨床療效亦被諸多學者所認可［12-13］。自擬化瘀滌痰湯以川芎與法半夏為君藥，前者其性味辛溫，為血中之氣藥，常用于活血行氣、祛風止痛，其活血祛瘀作用廣泛，適宜瘀血阻滯的各種病癥。經現代研究發現，川芎內的有效成分能夠減輕血管內皮組織的損傷程度與血小板的凝聚指數，能夠通過抑制炎癥反應與改善微循環的方式以保護及恢復受損的腦神經組織［14］。而后者性味辛溫，是治療風痰常用之品，有燥濕化痰、消痞散結之效。現代研究發現，半夏多含有的有效成分具有抗血栓形成、抗炎、改善血液循環等作用［15］；再輔以為桃仁、紅花、竹瀝、制膽南星為臣藥，桃仁與紅花配合以達增強君藥活血化瘀之力，竹瀝與膽南星配合以達增強君藥化痰之力，既能祛痰又能消痰；佐以柴胡、枳殼、生地黃、當歸、黃芪、黨參，即可增強君臣藥的活血祛瘀、理氣化痰之力，又可補氣養血，且能夠通經活絡，以助藥力通行與周身；炙甘草與三七為使藥，既可調和諸藥之功效，又可防止諸藥活血之力過強導致出血。諸藥相合共奏補氣、活血、通絡之功［16］。本項研究亦證實，觀察組采用的中藥湯劑，在治療ACIS時，在中醫證候評分、腦損傷血清指標、血流變學指標、西醫臨床療效等方面，均要優于單純應用西藥治療的對照組，提示在治療ACIS時，在西醫常規治療的基礎上加用自擬化瘀滌痰湯的療效更為顯著。