局部針刺運動對顳下頜關節紊亂綜合征患者的功能影響*

孫 偉 胡金魯 謝 輝△ 常小榮

（1.湖南省郴州市第一人民醫院，湖南 郴州 423000；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007）

顳下頜關節紊亂綜合征（TMJDS）是一種復雜的累及顳下頜關節、咀嚼肌等功能障礙的口面部疾病［1］。中醫學認為本病屬“痹證”，又稱“頰痛、口噤不開”等，因風寒濕等外邪侵襲體表，導致面部經絡痹阻、氣血失和，局部肌肉痙攣、肌張力失衡等而出現顳下頜關節功能紊亂。現代醫學認為本病病因病機復雜尚不完全明確，可能與其解剖結構的特殊性、外傷、過度咀嚼、心理等因素密切相關。本病好發于青少年人群，流行病學顯示其發病率高達20%［2-3］。臨床中以顳下頜關節不穩定、運動時有彈響聲、局部疼痛、影響周圍軟組織及咬肌、顳肌等運動功能障礙為主要臨床表現，嚴重時伴偏頭疼、頭暈、耳鳴等。若不及時治療，可逐漸加重，甚至出現器質性病變［4］。目前該病較難治愈，主要以藥物治療為主，但停藥后易反復發作，且副作用大，而針灸治療具有副作用小、安全經濟有效等優點，但傳統的針灸治療對本病具仍有一定的局限性，如療程較長、疼痛不易接受等缺點。而本研究是以中醫針灸理論為基礎，結合現代康復醫學理念，以局部針刺后再進行主動運動的治療方法，并有別于其他常規針刺運動。本院在臨床上運用局部針刺運動治療本病取得了較好的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：參照《口腔頜面外科學》［5］擬診斷標準。2）納入標準：符合上述診斷標準；單側發病；年齡在15～60歲；無其他口面部疾病；自愿參與并積極配合者。3）排除標準：合并腫瘤、結核或關節損傷等，或伴有嚴重的心腦血管等其他危及生命者；已進行其他治療可能干擾本試驗結果者；不服從安排或中途退出者；孕婦或哺乳期女性。

1.2 臨床資料 選取2019年7月到2020年3月在湖南省郴州市第一人民醫院康復科就診的40例TMJDS患者作為研究對象，按照隨機數字表法，將就診患者隨機分為觀察組與對照組各20例。兩組患者臨床資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 1）觀察組：予局部針刺運動。（1）取穴：治療師先觸診患側顳下頜關節周圍，尋找關節周圍的經筋結點、筋膜結點、疼痛點、壓痛點等，主要集中在顳肌上緣，咀嚼肌上，以及乳突、牽正穴附近，一般選取6～8個穴位。（2）操作：患者坐位或站立位。治療方法：局部取穴，酒精或絡合碘消毒并定準針刺位置。采用華佗牌針灸針，規格為0.25 mm×25 mm的毫針（蘇州市醫療用品有限公司生產）嚴格消毒后快速從淺筋膜處平刺進針，進針后可輕微提擦扭轉以調整角度，以針下無任何疼痛及不適感為佳，若患者針下有疼痛及異物感，則需重新調整進針的角度及深度。針刺結束后，囑患者在無疼痛或輕微疼痛感的程度下做口面部的輕微活動，局部刺后口面部運動以張口、閉口、鼓腮后吹氣、輕輕用力咬牙、下頜輕微左右活動為主，30 min后出針，如有出血應用棉簽按住止血。2）對照組：予常規針刺治療。（1）取穴：予以傳統常規針刺治療，根據孫國杰主編《針灸學》中的顳下頜關節紊亂綜合征的取穴原則［6］，采取患側的聽宮、聽會、翳風、耳門、下關、頰車，雙側合谷等，嚴格按照國家標準《腧穴名稱與定位》取穴［7］。（2）操作：患者取仰臥位或坐位，采用華佗牌針灸針，規格為0.25 mm×25 mm毫針（蘇州市醫療用品有限公司生產），嚴格消毒后快速進針，以酸麻脹痛等得氣為佳，行平補平瀉法，30 min后出針，如有出血應用棉簽按住止血。兩組治療均每日1次，每次30 min，每周5次，共治療3周。

1.4 觀察指標 1）疼痛改善評價：采用視覺模擬量表（VAS），讓患者主觀地找到自己的疼痛所在刻度，即疼痛分數。2）功能改善評價：采用Friction功能指數［8］對顳下頜關節功能進行評價，計算DI值，該表綜合性強，評估詳細，選取其中的下頜運動（MM）為0～16分，關節雜音（JN）為0～4分，關節壓診（JP）為0～6分，對三大項目進行評估，總分為0～26分，此外DI指數計算為（MM+JN+JP）/26，分數越高，表明情況越嚴重。

1.5 療效標準 參考《口腔顏面外科學》［5］制定標準如下。治愈：關節彈響、疼痛等絕大部分消失，功能大部分恢復正常，活動時無明顯不適。有效：治療前的關節彈響、疼痛等基本改善，顳下頜關節活動不受限。無效：疼痛等臨床癥狀無明顯改善，關節活動仍受限，甚至加重。總有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（）表示，組內比較采用配對t檢驗或秩和檢驗，組間比較采用t檢驗或用秩和檢驗；計數資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后VAS指數比較 見表2。兩組治療后VAS評分明顯下降（P＜0.01），組間差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明兩組均能有效改善患者的疼痛指數，但治療后觀察組改善的程度大于對照組。

表2 兩組治療前后VAS指數比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS指數比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

治療后0.90±1.30**△2.10±2.02**組別觀察組對照組n 20 20治療前4.65±1.31 4.50±1.32

2.2 兩組治療前后Friction指數比較 見表3。兩組患者治療后Friction指數中的運動、彈響、壓痛及DI值均明顯下降（P＜0.01）。治療后兩組患者的彈響比較差異無統計學意義（P＞0.05），運動、壓痛及DI值的比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明兩組治療均有效，在關節活動彈響聲方面兩組改善程度相同，但在總體上觀察組的改善程度要優于對照組。

2.3 兩組綜合臨床療效比較 見表4。兩組綜合臨床療效及總有效率效差異均有統計學意義（P＜0.05），觀察組療效優于對照組。

表3 兩組治療前后Friction指數比較（±s）

表3 兩組治療前后Friction指數比較（±s）

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）時間治療前治療后治療前治療后運動（分）6.70±1.75 2.00±2.10**△6.55±1.73 3.65±2.56**彈響（分）2.35±1.23 1.05±1.10**2.30±1.17 1.50±1.32**壓痛（分）3.15±1.39 1.00±1.26**△3.00±1.45 2.0±1.61**DI值0.47±0.16 0.16±0.17**△0.46±0.16 0.28±0.20**

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

顳下頜關節主要參與口面部的功能運動，解剖結構的特殊性決定了本病的復雜性，不良的生活習慣、睡姿、飲食、情緒、外傷等均能造成 TMJDS［9］。本病常先累及一側關節，不及時治療可導致雙側功能紊亂，此外本病具有多發性、易反復性，對患者的生活、學習及工作等造成嚴重的不良影響。

中醫學認為本病屬“痹證”，多由正氣不足，邪氣侵入機體影響人體脈絡氣血運行，使筋骨失其所養、經絡痹阻，及張力協調功能紊亂產生疼痛等臨床癥狀［10］。肌表營衛之氣以抑邪氣，因口面部暴露而無外物遮擋，易受風寒濕等外邪侵襲，導致瘀滯經絡氣血，即不通則痛而產生病變，口面部的筋脈肉骨皮出現拘緊、張力失衡等現象，筋、肉的舒縮功能提供原動力，下頜骨關節的杠桿作用產生運動功能，而各組織關節之間相互作用，共同影響關節功能［11-12］。此外由于外傷或長期單側咀嚼或側睡使一側面部咀嚼肌強壯，一側肌力弱小，加上關節長期處于擠壓、拉伸狀態，致使顳下頜關節出現不穩定，面部不對稱等體態、生物力線問題。

本文通信作者謝輝教授認為，TMJDS關鍵在骨關節、肌肉、筋膜等結構的張力調節障礙，肌骨筋膜異常狀態下可影響機體的自我修復和改善功能，出現局部血運障礙、肌肉缺血痙攣、易疲勞等現象，此外參與顳下頜關節肌群的拮抗肌也會出現代償性紊亂，形成惡性循環，影響機體的恢復。現代研究表明［13-15］，通過對顳下頜關節周圍的筋膜痛點進行針刺及主動運動等刺激進而抑制相應神經遞質的釋放與傳遞，以松解痙攣肌的張力，改善痙攣狀態，通過調節局部的肌張力來調整整體性肌筋膜鏈的張力平衡，恢復力學平衡，促進周圍血運，加速機體的自我修復，最終恢復正確的運動模式及功能，并防止其復發。

常規針刺治療本病是根據經絡腧穴原理，通過針刺對穴位的刺激，以激活、調節不通的臟腑經絡氣血，調節陰陽平衡以扶正祛邪，進而恢復疾病的目的。但《黃帝內經》云“言筋但以筋之所痛之處即為孔穴，不必要須以諸輸也”［16］。即邪襲體表，筋脈痹阻，經筋結點即為痛點，以痛為輸，不通則痛，這一觀點與《備急千金要方》中記載的“言人有病痛，即令捏其上，若里當其處，不問孔穴”一致，其疼痛點即為阿是穴，而阿是穴主要來源于局部經筋結點疼痛點，是因臟腑氣血經脈失調及肌力、肌張力失衡與解剖結構改變所致［17］。《靈樞·本藏》云“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚”。通過局部皮下針刺可以調節營衛之氣，以恢復功能，而對于皮下淺層的刺激，由于感受器及神經纖維分布等原因，很少產生酸麻脹痛的感覺［18］。局部針刺運動正是以上幾點理論為基礎，采用局部取穴，針刺結合主動運動的方法，一靜一動，動靜相合，具有通經理氣、通絡止痛、恢復肌力張力及解剖結構與生物力學平衡的作用［19-20］。局部針刺運動是謝輝教授在長期臨床工作中探索出來的一種針刺方法，是以中醫針刺理論及西醫肌筋膜鏈等康復理念為基礎的一種新技術，不同于普通的針刺運動。它是結合了針刺與主動運動的優勢，通過皮下筋膜層的刺激，并不深入肌肉層，因此并無疼痛感，且在肌肉主動運動與皮膚及筋膜之間產生的滑動，針刺不斷刺激穴位點和淺筋膜，不僅具有松解筋膜結點及滑動筋膜層的作用，還可以疏通經絡氣血。現代醫學則認為通過局部針刺運動可以調節機體的神經、體液系統，改善局部微循環，產生鎮痛、降低張力的作用，從而改善局部肌群的張力，重塑局部筋骨及肌筋膜鏈等解剖力學結構，從而逐漸恢復顳下頜關節的正常運動功能，并促進局部血運，發揮消炎鎮痛的作用［21-22］。

本研究結果顯示兩組均能有效改善患者的VAS、Friction功能指數的各項評分，表明兩種方法均有效，但局部針刺運動治療本病在總體療效上優于常規針刺治療。局部針刺運動治療本病療效確切，經濟安全，能有效地改善患者的疼痛、關節彈響及運動功能，提高患者生活質量。