基于“寒濕”思考新型冠狀病毒肺炎的中醫治療*

郭麗穎 苗 靜 伍喜良 李秋偉 趙 潔 李 澎 張改君 靳露露 賈建偉△

（1.天津市第二人民醫院，天津 300192；2.天津中醫藥大學，天津 300193）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）屬于新發、突發傳染病，目前已波及30多個國家，累計確診病例8萬余人，死亡病例2 000余人［1］。新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染嚴重威脅人類健康，造成了巨大的醫療資源消耗和經濟負擔，但截至目前尚無特效藥物和疫苗，給疾病的防治帶來了困難。中醫學采用六經辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證體系認識，在防治感染性疾病方面取得了巨大成績，如20世紀50年代治療流行性乙型腦炎［2-3］，按氣分證陽明熱盛辨證，采用白虎湯治療取得了成功。近年來按照衛氣營血辨證采用清營湯配合銀翹散、麻杏石甘湯、千金葦莖湯治療非典型性肺炎［4-5］、H1N1流感等［6-7］均獲得了較好的療效。因此，加強中醫藥在COVID-19中的應用十分必要。筆者結合古籍及疾病臨床特征等，試論中醫治療COVID-19，以期為中醫臨床診療提供參考。

1 COVID-19與MERS、SARS的比較

目前已知的7種人冠狀病毒（HCoV）分別為HCoVNL63、HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-HKU1、SARSCoV、MERS-CoV以及新發現的SARS-CoV-2。其中SARS-CoV、MERS-CoV和SARS-CoV-2都可導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），對人類的健康有更大的危險性。SARS-CoV-2與SARS-CoV、MERS-CoV同屬于冠狀病毒β屬，主要感染下呼吸道。SARS-CoV-2基因序列與SARS-CoV相似度達到79.5%，而與MERS-CoV相似度僅50%［8-9］。SARS-CoV-2、SARS-CoV結合呼吸道上皮細胞血管緊張素轉換酶2（ACE2）入侵機體，而MERS-CoV則結合呼吸道上皮細胞二肽基肽酶-4（DPP4）入侵機體。COVID-19、中東呼吸綜合征（MERS）、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）在臨床癥狀上主要表現為發熱、咳嗽，逐漸發生呼吸困難，出現白細胞下降、淋巴細胞減少，血清可以檢測到多種細胞因子的升高。COVID-19、SARS重癥患者可有心肌酶的升高，合并冠心病、高血壓病、糖尿病者死亡率更高；MERS患者中更多出現的是腎損傷。從這些數據看，COVID-19與SARS有更多的相似性。

2 COVID-19中醫病因病機認識

《素問·刺法論》云“余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，《諸病源候論》說“人感乖戾之氣而生病，則病氣轉相染易，乃至滅門”。COVID-19傳染性強，傳播速度快，屬于中醫學“疫病”范疇。

2.1 寒濕是COVID-19的始動因素 元唯安等觀察35例COVID-19病例的舌象資料，發現大多數患者為苔白膩，為濕邪致病的典型舌苔變化［10］。陸云飛等觀察了50例COVID-19患者發現多見白苔（74%）、膩苔（68%），并且50%以上的患者有納差、口干、腹瀉的癥狀［11］。肖明中團隊分享的COVID-19舌象資料也顯示早期患者多為白膩苔。這些都說明寒濕可能是COVID-19的始動因素。

2.2 COVID-19的病機演變 《吳鞠通醫案》云“雖癘氣之至，多見火證，而燥金寒濕之疫，亦復時有”。寒濕之邪侵襲人體所致疫病，是寒濕疫。COVID-19在病機演變上具有寒濕之邪致病的特點。一是容易出現陽氣損傷，《溫病條辨》指出“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也……最損人之陽氣”，《外感溫熱》曰“濕盛則陽微”。其二，病情易纏綿，寒性收引凝滯，濕邪黏滯，寒濕相合，凝滯經絡，郁阻陽氣，陽氣無力抗邪，正如吳氏所言“氤氳粘膩，非易速解，慮其纏綿增劇”。第三，其變證多樣，《溫病條辨》曰“濕之為物也……其在人身也，上焦與肺合，中焦與脾合，其流于下焦也，與少陰癸水合”“肺主太陰濕土之氣，肺病濕則氣不得化，有霿霧之象，向之火制金者，今反水克火矣，故肺病而心亦病也”。由此寒濕致病可累積上焦心肺、中焦脾、下焦肝腎，故變證尤多。

寒濕之邪的病機轉歸不外乎兩條途徑：寒化、熱化，這與體質及環境因素密切相關。若機體素體陽虛，則寒濕寒化，老年人常有陽虛之象，故可出現“寒濕水飲閉肺，命門之火不振”的情況［14］。若機體素有內熱，則寒濕易于化熱，出現濕熱并重、熱重于濕之證。2019年秋分前后武漢天氣本應轉涼，卻接連出現高溫天氣，必有伏熱（燥）在內。《重訂廣溫熱論》云“凡病內無伏氣，縱感風、寒、暑、濕之邪，病必不重，重病皆新邪引發伏邪者也”“傷暑伏氣，即秋溫冬溫病也”。因此，寒濕與內在伏熱（燥）相合，必將熱變，傷及氣血津液，煉液成痰，癥見干咳、痰不易咯出。另外死亡患者的尸檢報告提示［12-13］，肺泡有大量黏稠的分泌物，系熱毒熾盛，痰凝陰傷之征象。由此可見寒濕合伏邪熱化是新冠肺炎的主要病機演變途徑。

目前文獻報道的COVID-19的臨床特征還提示了心臟損傷可能是該病的主要肺外表現。COVID-19患者中出現心律不齊占比44%，急性心肌損傷發病率12%，可有乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高，甚至在危重者中肌鈣蛋白增高［15-16］。死亡患者心臟尸檢及病理顯示［12-13］心肌細胞可見變性、壞死，可見單核細胞、淋巴細胞和（或）中性粒細胞浸潤，部分血管內皮脫落、內膜炎癥及血栓形成。這正符合“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”的理論。“肺朝百脈”“心主血脈”，寒濕可通過氣與血及百脈傳于心包，導致寒濕傷及心陽或寒濕合伏邪熱化，熱盛沖心，以至疾病的晚期，可有四肢厥冷、呼吸喘促等內閉外脫之表現。

3 COVID-19的中醫治療思考

《傷寒大白》云“時令應暖而反寒，散寒邪即是治疫；時令應寒而反溫，清溫熱即是治疫；應燥而反濕，祛濕邪即是治疫；應濕而反燥，清燥火即是治疫”。可見，鑒別病邪性質，明確病機，合理選擇祛邪之法是疫病治療的基本原則。根據COVID-19的病因病機變化及疾病的特點，臨床施治需要重點把握以下兩條原則。

3.1 以“治未病”的理論為指導，辨證施治 “圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”的“治未病”思想貫穿疫病治療全過程。未病先防是降低新型冠狀病毒感染率的重要手段。疫邪能否侵入機體是由正氣的強弱所決定的，正所謂“正氣存內，邪不可干”。所以要“法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞”，以顧護機體正氣。“人有客氣有同氣”“客氣者，謂在天之六氣；同氣者，謂吾身中亦有此六氣，而與天氣相同也”，指出了體質與疫病發病的相關性。COVID-19以寒濕為致病因素，因此機體內有寒和（或）濕者，應注意祛寒祛濕，以防同氣相求。既病防變在疫病的治療中至關重要，“客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復”。既病防變包含3方面內容，早診斷早治療、先安未受邪之地、既病防危。COVID-19的早診斷，可及時應用辛溫散寒祛濕之法，治病于萌芽階段，效果最佳。若錯過最佳治療時機需要注意疾病的傳變規律，以安未受邪之地，有效預防疾病的進展，此時需要特別注意患者的體質，以防邪毒內陷。若為陽虛體質，寒濕必將損傷陽期，當早期顧護陽氣，是謂“有一分陽氣，便有一分生機”；若有內熱必將化熱，損傷陰液，當清熱防損津液，是謂“留得一分津液，便有一分生機”。寒濕與伏熱（燥）相合，熱變迅速，易乘虛內傳深陷、導致多種變證，所以當截斷病勢，做到既病防危，減少重癥的發生。瘥后防復，合理調護。COVID-19以寒濕為起因，寒化傷陽，熱化傷陰，久病傷氣，因此病后應注意飲食調節、勞逸結合、酌情補氣養陰，以防邪氣復起。

圖1 COVID-19分期辨證施治簡圖

3.2 隨證演變，辨證施治 COVID-19以寒濕為始動病因，臨床變證多樣，需根據病機演變分期辨證施治，見圖1。初期以發熱、咳嗽、胸悶、氣短、畏寒肢冷、脘腹脹滿、腹瀉、舌淡苔白或白滑為主要表現，證屬寒濕郁肺，治當辛溫散寒、宣氣化濕。《景岳全書》有“寒濕之氣中于外者……宜溫而兼散，如五積散、平胃散、加味五苓散、不換金正氣散之類主之”。故予不換金正氣散，常用蒼術、厚樸、陳皮、甘草、木香、藿香等。若寒重，可加麻黃、桂枝等；若濕重，可合三仁湯加減。疾病中期，若病邪寒化，損及心陽，可有胸悶、氣短、畏寒肢冷表現，治當宣肺祛濕、通陽寬胸，方用麻黃厚樸湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，常用麻黃、厚樸、杏仁、陳皮、甘草、半夏、瓜蔞、薤白等；若病邪寒化，損及脾陽，可見脘腹脹滿、腹瀉、舌淡苔白或白滑的表現，治當宣肺止咳、溫中化濕，方用麻黃厚樸湯合理中湯加減，常用麻黃、厚樸、杏仁、陳皮、甘草、半夏、人參、干姜、白術等。若病邪合伏邪熱化，轉為濕熱，可見咳嗽，胸悶，氣促，苔黃厚膩，證屬濕熱蘊肺，熱重于濕，治當宣肺止咳、清熱化濕，方用麻杏石甘湯合甘露消毒丹或達原飲，常用麻黃、杏仁、石膏、滑石、黃芩、茵陳、石菖蒲、川貝母、藿香、連翹、白蔻仁等；轉為熱毒，可見持續高熱，咳嗽劇烈，甚至喘憋，煩躁口渴，舌紅苔黃膩，證屬熱毒閉肺，治當清熱解毒，宣肺平喘，方用麻杏石甘湯合升降散或清瘟敗毒飲，常用麻黃、杏仁、石膏、枳殼、黃連、黃芩、梔子、知母、竹葉、玄參、水牛角粉、連翹、生甘草等；轉為陰傷，可見咳嗽，少痰，黏痰，苔黃少津，證屬熱盛傷津，治當清熱養陰，宣肺止咳，方用麻杏石甘湯合竹葉石膏湯或沙參麥冬湯，常用麻黃、杏仁、石膏、竹葉、玄參、麥冬、沙參等。疾病晚期，可出現內閉外脫，可酌情選用安宮牛黃丸、蘇合香丸等。

4 結 語

中醫歷史悠久，歷代醫家皆有疫病相關的記錄和描述。筆者團隊根據文獻分析及前線反饋的相關資料，認為COVID-19是以寒濕為始動因素。寒濕易傷陽，但因天氣持續高熱，機體內有伏熱（燥），則易于熱化，臨床應根據實際情況，以“治未病”理論為指導，辨證施治，合理選擇祛邪之法。