背部癰患者術后出現血小板減少1例

熊梓汀，李丹，周建文，王德懷(通信作者*)

(1.成都中醫藥大學醫學與生命科學學院/附屬生殖婦幼醫院，四川 成都 611137；2.成都市第二人民醫院燒傷整形科，四川 成都 610017)

1 病例

患者男，75歲，因“背部皮膚紅腫熱痛10余天”入院。入院前10余天患者無意中發現背部一綠豆大小紅色皮疹，皮疹破潰后出現紅腫熱痛。外院給予切開引流，并予抗生素治療，癥狀無緩解遂入院。入院查體：背部皮膚紅腫區域約8cm×10cm，中央見一“十”形切口，長約2cm，創面深約2cm，創基見膿性分泌物，可探及皮下潛腔深約2cm，切口周圍皮膚散在白色膿點，壓痛明顯。入院輔查血常規：WBC 6.07×109/L，N 70.1%，HGB 109g/L，PLT 150×109/L，凝血常規未見明顯異常。患者既往有“高血壓”及“2型糖尿病”病史。入院后給予監測調節血壓、血糖，頭孢硫脒抗感染等治療。抗生素使用十天創周紅腫消褪后停藥。入院后第14天行背部癰擴創，局部皮瓣轉移術。術中發現創面止血困難，反復滲血。封閉創面前檢查創面無明確出血點，遂間斷縫合切口，并安置橡膠引流管兩根，無菌敷料包扎創面。術后給予邦亭血凝酶止血，囑俯臥位休息。術后第1天皮瓣血循環可，無明顯皮瓣下積液積血，遂拔除引流管。術后第2天皮瓣下出現較多積血，皮瓣血循環尚可，擠壓排除積血，加壓包扎。查血常規、凝血功能未見明顯異常。術后第3天，皮瓣出現淤血，皮瓣尖端有張力性水皰，皮瓣下較多積血，遂拆除部分縫線，見皮瓣下滲血呈鮮紅色。復查血常規結果示：HGB 95g/L，PLT 31×109/L。凝血常規：D-二聚體16.4μg/mL，INR 0.97，Fbg 1.71g/L，FDP 67.30μg/mL。遂急診行背部皮瓣血腫清除術。術中見皮瓣下較多血凝塊及壞死肌肉、筋膜組織，創面彌漫性滲血。清除壞死組織及電凝止血后安置橡膠引流管一根，并安置簡易負壓封閉引流治療。輸入血小板1個治療量。術后予哌拉西林舒巴坦抗感染，加用利可君，止血敏。術后多次復查血常規及凝血功能，血小板逐步升高。第二次手術后5天，患者PLT 57×109/L，HGB 104g/L，D-二聚體4.30μg/mL，FDP 37.50μg/mL，查體見皮瓣血供改善，未見皮瓣下明顯積血，切口生長良好，遂拔除引流，停用負壓。術后兩周拆線，患者出院。

2 討論

該患者術后皮瓣下血腫的原因可能為多種因素。術前血小板、出凝血時間都在正常范圍，但術中出現止血困難，考慮患者凝血機制存在問題。患者有高血壓病，術后疼痛引起血壓升高也可造成創面的滲血。患者自行翻身體位不恰當，皮瓣固定不當亦可造成皮瓣下出血。

術后患者出現血小板減少，原因不明確，可能為實驗室誤差，或者與抗血小板藥物、肝素等因素有關。目前臨床一般常規使用乙二胺四乙酸鹽(ethylenediami—netetraacetate，EDTA)作為血細胞計數的抗凝劑。在實際應用中，常有EDTA會使部分標本發生血小板聚集，導致血小板假性減少，即EDTA依賴性假性血小板減少癥(ED—TA—dependent pseudothrDmbocytopenia，EDTA—PTCP)[1]。第二次手術后第一天復查血常規，同時用肝素抗凝管抽取血液標本，兩者結果回示基本一致，故排除假性血小板減少。該患者圍手術期使用的抗感染藥物頭孢硫脒，作為第一代頭孢菌素，目前發現的主要不良反應為蕁麻疹、哮喘、皮膚瘙癢、寒戰高熱、血管神經性水腫等。偶見治療后血尿素氮、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶升高。而頭孢硫脒引起的血小板減少鮮有報道[2]。肝素誘導血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)由肝素誘發、抗體介導的一種促凝狀態和綜合征，其結果可引起血栓形成，造成肢體及器官血栓栓塞，嚴重者危及生命[3]。現在報道出現HIT的多是骨科、心胸外科或心內科介入術后常規應用低分子肝素抗凝。該患者未行常規的肝素抗凝治療，每日僅用肝素鈉100U靜脈輸液封管，對于如此小劑量肝素引起血小板減少，可能性不大。

因血小板減少，凝血功能異常引起皮瓣下血腫。皮瓣下血腫是造成皮瓣壞死的主要原因。發生皮瓣下血腫后需及時拆除縫線清除血腫或再次手術探查徹底止血。二次手術后給予簡易封閉負壓引流治療，用于改善皮瓣血循環，并較傳統的敷料包扎可更妥善的固定皮瓣。活動性出血是負壓引流技術的相對禁忌，所以在采用負壓引流之前對于創面徹底止血很重要。術后予低負壓，保證創面有一定的負壓，同時不增加再次出血的風險。封閉負壓引流技術VSD(vacuum sealing drainage)已廣泛應用于燒傷整形科、普外科、血管外科、骨科等[4]，其可促進創面新生血管的形成，促進肉芽的生長，加強分泌物及積液、積血的引流，減少感染發生，減輕創面水腫增加創面細胞的氧氣和營養。但價格相對昂貴。自制簡易負壓引流技術原理等同，利用價格低廉的無菌紗布、吸引管、手術貼膜也能達到類似的作用[5]。

該患者在術后出現血小板減少，原因仍未明確，但通過對癥，調整可疑抗生素等治療，血小板計數逐漸回升，并通過二次手術清創挽救了皮瓣血供。