妊娠期糖尿病不良妊娠結局1例

孫楠，張燕，馮曉娜

(佳木斯大學附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯 154000)

0 引言

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期最常見的代謝紊亂。由于全球肥胖的流行，GDM的發病率正在迅速增加，并將繼續攀升。妊娠期糖尿病病情較重或血糖控制不良的患者，對母親和胎兒影響極大，母兒的近遠期并發癥較高。對胎兒可造成巨大兒、胎兒生長受限、早產、肩難產、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫。妊娠并發GDM的婦女多重嚴重圍產期并發癥的風險增加，包括妊娠高血壓、子癇前期、羊水過多、胎膜早破、酮癥酸中毒、剖宮產和肩部難產。現就我科收治的一例妊娠期糖尿病患者做出臨床報道及文獻復習。

1 病歷資料

1.1 主要癥狀

患者，女，30歲，因“停經約23周，陰道流液三天，腹痛一天。”入院。患者末次月經不詳，既往孕檢推算末次月經2020-04-01，推算孕周約23周。停經四個月余因顛簸后下腹痛于當地醫院檢查發現懷孕，孕期未規律孕檢，于當地醫院行OGTT示：餐后1h血糖18.8mmol/L，餐后2h血糖19.1mmol/L。于內分泌科就診，皮下注射胰島素控制血糖。三天前無明顯誘因出現陰道流液，量似月經量，色清，一天后癥狀消失，患者未到醫院就診。患者一天前無明顯誘因出現下腹部疼痛，持續性，于我院急診就診，血壓測量不清，以“感染性休克、宮內感染、胎膜早破、中期妊娠”收治入院。孕期飲食睡眠尚可，兩天未排便。

1.2 查體檢查

體 溫36.8℃，脈 搏136次/分，呼吸22次/分，血 壓89/62mmHg。一般狀態差，發育正常，營養中等，急性病容，平車推入病房，査體合作。頭頸胸發育正常，心肺聽診未聞及明顯異常，下腹膨隆，中期妊娠腹型，官底臍上一指，子官張力高，腹壁可見散在紅疹。婦檢：陰道膿血性分泌物，宮口開大1cm，宮體張力高，壓痛(+)。

1.3 主要輔助檢查

入院彩超示：胎盤位于后壁，厚度約30m，羊水最大液深約92mm。中期妊娠，頭位，單活胎，心率快。血常規示：白細胞40.68×109/L，中性粒細胞百分比85.20%，中性粒細胞絕對值34.65×109/L。C-反應蛋白示：常規C反應蛋白47.5mg/L。血降鈣素原示：降鈣素原12.21ng/mL。生化檢査示：鉀6.1mmol/L，鈉126.0mmol/L，葡萄糖22.89mmol/L，二氧化碳結合力6.2mmol/L，β-羥丁酸4.74U/L。

1.4 入院診斷

入院診斷為：(1)感染性休克；(2)宮內感染；(3)胎膜早破；(4)妊娠期糖尿病；(5)羊水過多；(6)糖尿病酮癥酸中毒；(7)中期妊娠。

2 診療過程

請感染內科、消化科、內分泌科會診，考慮患者病情重，感染重，日前給予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉和奧硝唑聯合抗炎，快速靜點胰島素降血糖、補液、糾酸、檢測離子治療。給予患者行陰道檢查，宮頸軟，擴張3cm，考慮流產不可避免，告知家屬病情，經患者及家屬同意后縮宮素靜點催產引產。患者經陰道分娩一男死嬰，陰道流血較多，立即給予按摩子宮，10min后胎盤未娩出，給予在b超檢測下行清宮術，縮宮素肌肉注射20單位，子宮收縮良好。患者經抗感染、降糖、補液治療15天后癥狀好轉，一般狀態尚可，無發熱及腹痛。復查血常規示：白細胞9.67×109/L，中性粒細胞百分比70.20%。生化檢査示：鉀3.8mmol/L，鈉141.0mmol/L，葡萄糖4.97mmol/L，二氧化碳結合力30.6mmol/L，β-羥丁酸0.51 U/L。囑患者出院后監測血糖；適當運動，復查血常規；隨診。

3 糖尿病對妊娠的影響

糖尿病是妊娠期孕婦常見的代謝并發癥，受影響的婦女分為兩個亞組：先前存在糖尿病的婦女和妊娠糖尿病(GDM)的婦女。由于懷孕的時候受糖尿病的影響，母親和嬰兒都有存在多種不良結果的風險。全球每年有超過2100萬名新生兒受到母親糖尿病的影響[1]。1型糖尿病孕婦的嬰兒患先天性畸形，死產和新生兒死亡等并發癥的風險比正常孕婦增加了2到5倍，50%的嬰兒患有并發癥，例如早產、過期產(LGA)以及進入新生兒重癥監護室[2]。患有GDM的婦女在懷孕期間高血壓相關疾病的發病率增加，包括妊娠期高血壓、先兆子癇和子癇[3]。臨床和實驗研究表明，GDM和先兆子癇具有共同的病理生理特征，包括全身內皮炎癥和血脂異常。這些情況與日后心血管發病率和死亡率的風險增加有關[4]。妊娠期糖尿病，羊水過多的發生率為13%-36%[5]。母體高血糖致胎兒血糖增高，產生高滲性利尿，并使胎盤胎膜滲出增加，導致羊水過多。羊水過多時，子宮張力增高、腹腔壓力增大，容易發生胎膜早破、早產、胎盤早剝、產后出血。某些原因不明的羊水量異常，與羊膜通透性改變，以及炎癥、宮內感染有關。糖尿病孕婦羊水過多發生率較非糖尿病孕婦多10倍。其原因可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關。1型糖尿病孕婦易發生糖尿病酮癥酸中毒。由于妊娠期復雜的代謝變化，加之高血糖及胰島素相對或絕對不足，代謝紊亂進一步發展到脂肪分解加速，血糖急劇升高，進一步發展為代謝性酸中毒，是孕婦死亡的主要原因[6]。臨產前胎膜自然破裂稱為胎膜早破，未達到37周發生者稱為未足月胎膜早破，未足月胎膜早破是早產的原因之一，胎膜早破孕周越小，圍產兒預后越差。胎膜早破的主要原因為生殖道感染，羊膜腔壓力升高，胎膜受力不均，和創傷等其他因素。一項研究表明，胎膜早破發生率在妊娠期糖尿病孕婦中比血糖正常孕婦高28.75%[7]。

4 治療

醫療機構應建議尚未診斷妊娠前糖尿病(PGDM)或妊娠期糖尿病(GDM)的孕婦，在停經24-28周及28周后首次就診時行75gOGTT檢查。糖尿病患者在妊娠前應確認糖尿病嚴重程度。沒有治療過的D、F、R級糖尿病如果妊娠，對母兒危險較大，應避孕，不宜妊娠。血糖控制良好的婦女，可以在積極治療、密切監護后繼續妊娠。已確診患有GDM的女性應接受營養和運動咨詢，如果無法充分控制血糖水平，則應采用藥物治療對孕婦和胎兒有利。當表明需要對GDM進行藥物治療時，胰島素被認為是GDM的首選治療方法。對GDM婦女的醫學營養治療的目標是達到正常的血糖水平，防止酮癥，提供適當的體重增加，并有助于促進胎兒適當的生長和發育。美國殘疾人協會建議由注冊營養師進行營養咨詢，并根據GDM的個人體重指數為所有患者制定個性化的營養計劃[8]。在缺乏營養師的臨床環境中，臨床醫生應該根據以下三個主要的營養成分向病人提供建議飲食分配，1)熱量分配；2)碳水化合物攝入量；3)熱量分布。由50%-60%的碳水化合物組成的飲食通常會導致體重過度增加和餐后高血糖。因此，研究建議將碳水化合物的攝入量限制在總熱量的33%-40%之間，剩下的熱量分為蛋白質(20%)和脂肪(40%)[9]。近期一項實驗表明，GDM婦女復合碳水化合物飲食與傳統飲食相比，空腹血糖值較低[10]。鑒于這些發現和其他治療試驗的結果，與單一碳水化合物相比，更推薦食用復合碳水化合物，因為復合碳水化合物消化得更慢，且不產生明顯的餐后高血糖，并有可能降低胰島素抵抗。[11]研究表明，運動，特別是增肌訓練可以提高組織對胰島素的敏感性。因此，患有GDM的婦女建議每周至少5天或至少150min的中等強度有氧運動，如每次飯后步行10-15min，可以改善血糖[12]。當通過營養治療和運動不能有效地達到目標葡萄糖水平時，建議進行藥物治療。胰島素是GDM患者的一線治療藥物，胰島素不穿過胎盤，可以實現嚴格的代謝控制。胰島素一般從小劑量開始，并根據病情、孕期進展及血糖值加以調整。目前最普遍的一種方法是三餐前注射短效胰島素，睡前注射長效胰島素。

5 總結

妊娠合并糖尿病是一種嚴重威脅母兒健康的疾病，母體高血糖高不僅會發生多種產科并發癥，且可增加胎兒、新生兒出現并發癥的可能性。因此，早發現、早診斷、早治療至關重要。對于孕婦，應當給予充分的孕前教育及產前培訓及咨詢，提高患者對該疾病的認識。在社會層面，應大力普及妊娠合并糖尿病相關知識，讓所有育齡期的基層和廣大農村婦女了解該疾病的危害性，從社區保健和自我管理開始，進行全面覆蓋、多種渠道的醫療保健管理。對于臨床醫護人員，應按診療規范開展妊娠合并糖尿病的早期篩查、診斷，應規范臨床患者的統一管理和及時處置，隨時對胎兒情況進行監護，評估胎兒發育程度。通過積極的臨床治療干預，最大程度降低妊娠期糖尿病母嬰的風險率，提高母嬰的生存率和生存質量。