經胸骨正中縱隔腫瘤切除、無名靜脈修補、右中、 上肺楔形切除、肺修補手術病人的管理1例

馮緣，劉倩倩，馬銳，張林，任杰

(四川省綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000)

0 引言

縱隔腫瘤是指在縱隔內生長的腫瘤，除了食管、氣管、支氣管和心臟生長的腫瘤。由于縱隔多臨近于心臟、氣管、肺、食管及主動脈等重大器官及血管，若腫瘤繼續擴大將對其產生壓迫作用，使患者產生一系列不適癥狀[1-2]。流行病學調查研究顯示，縱膈腫瘤以畸胎瘤最為常見，另外胸腺瘤、神經源性腫瘤、胸內甲狀腺腺瘤以及支氣管囊腫等也是縱膈腫瘤較為常見的類型[3]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，46歲，因“檢查發現前縱隔占位3月”入院。輔助檢查：胸部CT平掃+增強+三維成像，初步診斷：前縱隔內占位，累及右側無名靜脈及右肺，胸腺瘤可能性大。雙肺散在數枚小結節，考慮慢性炎性，個別鈣化。雙肺散在少許間質性改變。入院后完善相關檢查，患者手術指征明確，無絕對手術禁忌證，完善術前準備。

1.2 手術方法

2020年06月28日在全麻下經胸骨正中切口施行手術，術中發現：右前上縱隔腫瘤，大小約7.5cm×5.5cm×4.5cm，質地不均勻，呈魚肉樣，質硬，侵犯右側縱隔胸膜及鄰近右肺中、上葉肺組織、主動脈及上腔靜脈根部心包、右側無名靜脈根部、右側隔神經，右側胸腔條索狀粘連。行縱隔腫瘤切除術+右無名靜脈修補術+右中、上肺楔形切除術+肺修補術+胸腔粘連松解術+胸腔閉式引流術。術后病理檢查結果：胸腺瘤(B2型，Massoka Ⅲ期)，術后予抗感染(頭孢呋辛1.5g，q8h)、止血(氨基己酸氯化鈉4g靜滴，qd)、祛痰(桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g，口服：tid)、輸血、止痛、預防血栓等治療。

2 圍手術期管理

2.1 術前

2.1.1 病人的管理

術前一天由心胸外科主持，手術室、麻醉科、超聲科、放射科共同討論病情，重點探討患者在手術中可能出現的疑難問題，為患者制訂安全可行的手術方案。手術室護士與手術醫生對術中所需要的手術器械、物品等進行溝通。術前查閱相關資料，熟悉手術步驟，護士全面了解患者病情后.才能與手術醫生密切配合，對發生的緊急突發狀況及時進行處理，保障手術順利實施。合理的人員安排和配置是手術取得成功的保障[4]。該手術安排手術室心胸專業護理人員、心外科專科組長為首的護理骨干配合手術，麻醉科主任親臨指導。

入室后做好病人心理護理，盡量緩解病人緊張、恐懼情緒。嚴格執行三方核查制度及三查七對制度：包括病人身份信息、手術部位標識、術前備血情況及輸血檢查報告，正值新冠肺炎期間，監測病人體溫及核酸檢測結果也是必不可少的部分。嚴格把控生命通路的建立，評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管[5]。巡回護士為麻醉深靜脈穿刺做好液體通道準備，在滿足麻醉藥物泵人通道的情況下，盡量減少輸液附加裝置。有研究表明導管的連接裝置可導致0.4%的污染機會，增加連接裝置，污染概率將成倍增加，所有的附加裝置應該使用螺口連接，以保證安全連接[5]。做好病人皮膚的保護，骶尾部貼美皮康，枕部使用硅膠頭圈，雙側足后跟使用硅膠墊，保持床單平整無皺褶，預防壓瘡發生。保護好病人眼角膜，雙眼使用輸液敷貼遮蓋。嚴格執行抗生素使用規范，術前遵醫囑合理使用抗菌素及止血藥。嚴格病人體溫管理，開啟手術間空調，調節室溫21℃-25℃、濕度40%-60%；手術床鋪好3M-635全路徑墊毯，接好主機電源，提前30min預加溫。調節輸出溫度至中檔(38±1.5)℃，使熱空氣分布于病人身體周圍，形成一個溫暖的環境，預防低體溫癥，減少病人手術部位感染機會[6-7]。嚴格病人體位管理，仰臥位，肩背部墊高10cm，便于充分暴露手術野。雙側肩部安置固定卡子，術中病人需要左右傾斜防止病人摔傷。卡子與病人身體之間須襯軟墊，防壓傷。

2.1.2 術前物品的管理

常規用物準備：包括儀器、無菌布類、手術器械。準備好心臟專科用物：輸液器(沖肝素水)、紅尿管(皮頭鉗需要)、吸針盒、洗耳球、左、右心房吸引頭(左心房吸引頭未使用)、心臟專用鋇絲紗布、心臟縫針、胸骨鋼針顆和胸骨鋸。高值耗材準備：保溫毯、美皮康、骨蠟、3-0普理靈、4-0普理靈、5-0普理靈(黑針)、大纖絲、切割器及切割釘、10mm人工血管(備置換無名靜脈使用)。

2.2 術中管理

2.2.1 手術中護理配合

器械護士提前30min洗手上臺.整理手術器械，與巡回護士共同仔細清點物品，逐項做好記錄。協助醫生消毒鋪巾，胸骨鋸開胸，遞骨蠟止血，胸骨撐開器撐開胸骨，4-0(20mm縫針)普理靈修補破損胸膜，電刀/超聲刀分離腫瘤組織，備7#/10#帶線提拉血管，切割器切斷腫瘤組織，彎盤/小碗接標本，5-0黑針普理靈修補上腔靜脈與無名靜脈交界處(腫瘤侵犯)，3-0(26mm縫針)普理靈修補肺斷端(腫瘤侵犯右肺中葉)，使用普理靈醫生打結時，用洗耳球給主刀手上打水防止醫生打結縫線太滑。45℃生理鹽水沖洗胸腔，止血，檢查是否漏氣，提供吸引功能完好的裝置，及時吸引，避免胸水中的腫瘤細胞播散、種植。常規安置胸腔閉式引流管。術中與醫生同步思維，時刻關注手術進程和手術步驟，及時提醒巡回護士做好手術臺上的物品供應，提高手術團隊間的協作性，提升手術配合的默契程度，為順利完成手術提供保障。嚴格執行無瘤技術，標本放置在隔離區，不可用手直接接觸標本，在拆卸、更換釘倉或者釘匣的時候手不能直接接觸，將接觸腫瘤的器械及紗布也放于隔離區，不可重復使用于其他正常組織。腫瘤切除及肺修補后，關閉胸腔前，更換手術器械，所有手術人員更換手套，手術切口周圍加蓋無菌巾。清點物品，逐層關閉胸腔。

巡回護士嚴密觀察病人生命體征，保證液體通暢無滲漏，負極板粘貼在肌肉豐富處且皮膚無破損，確保與粘貼部位皮膚完整而緊密接觸，其長軸應與身體的縱軸垂直且靠近手術區域，嚴防皮膚灼傷，在不影響手術使用的情況，電刀的功率設置在最低值，以保證使用安全。嚴格手術間環境管理，控制參觀人數，參觀者與手術者的距離應大于30cm，不可在室內隨意走動，有研究表明人體靜坐時每分鐘可散布塵埃105個，輕微活動時為106個，快步行走則是107個，因此盡量減少人員活動，減少開門次數是為病人保持潔凈環境的一項關鍵措施[8]。

2.2.2 麻醉醫生配合

病人提前30min接入恢復室，行左側橈動脈及左側頸內靜脈穿刺。入手術室后常規麻醉誘導，插入雙腔氣管，手術開始后，一個靜脈通道輸注肝素防止血栓，用量12500u/500mL 0.9%氯化鈉溶液，40滴/min，監測ACT:147s，收縮壓80-90mmHg(平均動脈壓50-60mmHg)，中心靜脈壓8-10mmHg，血氣分析顯示：呼氣末CO235-40mmHg，氧飽和度大于95%，病人體溫36℃-36.5℃。術中輸入液體2000mL，出血150mL，尿量500mL。

2.3 術后管理

術后三日隨訪，病人精神佳，傷口愈合好。遵醫囑出院后定期換藥，十日后切口拆線、兩周后拆除引流管縫線(告知病人詳細時間和地點)。術后壹月后來院放化療。門診隨訪(詳細告知病人醫生門診時間、地點及該科護士站電話)，隨訪周期：術后2年內每3-6個月一次，然后每6個月一次；如有不適及時來院就診。

3 小結

縱隔腫瘤是臨床上常見的一種胸外科疾病，主要包括胸腺瘤、淋巴瘤、食管囊腫及支氣管囊腫等疾病，其中惡性胸腺瘤和淋巴瘤是常見的惡性縱隔腫[9-10]。縱隔位于胸腔的中部，與很多重要組織器官相連，包括：心臟、食管、氣管及大血管等，因此，其生理結構較為復雜[11]。此病例的成功診治，依賴于多個學科的團結合作，手術難度大、風險大，對手術配合要求極高，術前組織多學科會診。制訂詳實可行的手術方案，做好各項術前準備，重視患者心理護理，進行合理人員安排和配置，術中手術團隊密切配合，及時處理突發狀況，這是保證手術安全并順利實施的關鍵[4]。