腰椎術后發生鄰近節段退變的影響因素及治療進展

劉昊，許永濤

(長江大學第二臨床醫學院，湖北 荊州 434020)

1 鄰椎病的定義

廣義：指在脊柱術后，影像學上表現出鄰近節段的異常，而患者不伴有相關癥狀(影像性ASD)。狹義上ASD的定義為ASD患者出現相應臨床癥狀[1]。另外，有學者認為ASD包括鄰近節段退變(ASDeg)和鄰近節段疾病(ASDis)。其中ASDeg指在腰椎術后6個月，患者僅有影像學改變(如椎間盤退變、椎體滑脫、失穩、脊柱測凸、椎管狹窄等)。ASDis指在患者于術后6個月之后，手術椎體的相鄰節段出現影像學改變，且新出現相應的臨床癥狀(如患者術后再次出現腰腿部癥狀)[2]。

2 ASD 的影響因素

2.1 術前已有鄰近節段退變

脊柱退變會影響相鄰節段生物力學穩定性，若患者術前已經存在ASDeg，則會使ASD的發展加快。Li[3]等回顧性分析了102例因腰椎退行性疾病行后路腰椎椎間融合術的患者，分析顯示已發生變性的椎間盤較正常椎間盤發生ASDeg的可能性更高。

2.2 脊柱-骨盆的矢狀位失平衡

脊柱與骨盆位人頭承重的中軸，脊柱疾病的進展往往受著脊柱-骨盆的矢狀位失平衡的影響。脊柱-骨盆矢狀位參數對腰椎退行性病變有著顯著影響，特別是對下位LDH的發生與發展。Hu等[4]研究發現，脊柱-骨盆的矢狀位失平衡會與腰椎退行性改變之間相互影響，相互促進，是正常脊柱生物力線發生變化。在成人PI=PT+SS，LL受SS的影響，而骨盆入射角調控骶骨傾斜角和骨盆傾斜角，從而讓腰椎各個生理指標達到平衡，其中PI為骨盆入射角，PT為骨盆傾斜角，SS為骶骨傾斜角，LL為腰椎前凸角。所以，雖然在成人PI是恒定的數值，但PI卻反映了骨盆對脊柱正常力線的調控作用[1]。Michael等[5]在對149人的隨訪發現，行腰椎融合手術會使患者骨盆形態發生改變，部分患者的PI值較前增大。Fukaya等[6]發現術前負L1鉛垂線的患者在腰椎融合術后，鄰近節段退變的發生率比正L1鉛垂線的患者高出5.6倍。Dallaudiere等[7]對84例既往有脊柱融合手術的患者進行隨訪研究，發現在單變量分析中，ASD患者普遍存在一個前移位的矢狀垂直軸。

2.3 體重

患者的體重指數(BMI)如果是超重或是肥胖，會由于超重和肥胖會使其脊柱各關節的負荷增加。Ou等對190例脊柱退行性疾病患者進行隨訪，分析顯示BMI值與術后ASD發生率顯正相關。Bagheri等[8]對630名因腰椎退行性病變行椎弓根釘內固定的患者進行隨訪，Logistic回歸分析顯示ASD組患者體重指數高于N-ASD組患者體重指數。張等[9]在對體重指數進行單因素Meta分析中，研究顯示BMI與后入路腰椎融合術后鄰椎病的發生顯著相關。

2.4 年齡

隨著年齡的增加，高齡患者的脊柱承重能力下降、腰椎各關節活動能力欠佳，使得高齡患者被大多數學者認為發生ASD的風險更高。Lee等[10]對490例患者的研究發現，年齡大于60歲的患者腰椎術后鄰近節段退變的發生率為年齡小于60患者的2.5倍。張等[9]在對年齡≥60的患者進行單因素Meta分析中，研究顯示年齡≥36歲與ASD之間存在著顯著的相關性。但也有學者研究認為年齡不是ASD的主要影響因素。這可能是因為高齡患者再發ASD后，對再做一次手術猶豫不決。年齡影響再做一次手術就能解釋老年患者ASD的發生率較低。

2.5 骨質疏松

骨質疏松會導致腰椎內固定裝置松動，使得固定裝置失效，引起脊柱力線再次失衡，加快鄰近節段退變的發展。li等[11]在研究無骨質疏松癥和伴有骨質疏松癥的患者行PTED術后鄰近節段疾病(ASD)發生率的變化中，用影像學數據重建非線性的腰骶有限元模型，并通過現有模型計算的體外生物力學實驗研究的比較值進行驗證。重建相應的BMDs正常和異常的PTED模型。通過改變模型的載荷條件，計算當前腰骶模型在不同身體位置下的剪切和von Mises應力、L5-S1節段椎間盤終板的von Mises應力以及總變形。研究結果顯示：在大多數負荷條件下，正常骨密度的腰骶段椎間盤的生物力學特征略有增加。然而，在骨質疏松的PTED模型中，大部分生物力學特征顯著增加，說明骨質疏松可使脊柱正常生物力線發生變化，而使患者術后更易發生ASD。張等[9]在對骨質疏松進行單因素Meta分析中，結果顯示骨質疏松與ASD的發生無顯著相關性。然而這可能是因為樣本量較小或對納入患者的主觀選擇性偏倚導致的。

2.6 手術入路

ASD的發生率在各種類型的腰椎融合術后存在差異。生物力學上，PLIF被報道比PLF更僵硬，接受PLIF的患者被懷疑比接受PLF的患者有更高的ASD發生率。Lee等[10]對490例行3節段或更少節段腰椎融合術治療退行性腰椎疾病的患者進行了連續研究，采用PLF和PLIF治療的患者分別為103例和387例。研究結果顯示：10%的患者在指數腰椎融合術后10年內將接受額外手術治療ASD，PLIF的ASD需要手術的發生率是PLF的3.4倍(P=0.037)。

2.7 融合節段

Burch等[12]收集了1940名患者的病例信息，對融合長度數據分析顯示在具有較長融合結構的患者中，ASD的比率顯著較高。張等在對融合節段＞1的單因素分析研究中，結果當融合節段＞1時，ASD的發生率會顯著增加。John等[13]也報道了隨著腰椎內固定系統長度的增加，患者術后ASD的發病率會隨之增高。Maragkos等[14]回顧分析了131例首次行L4-5節段融合手術的患者，發現對L5-S1節段進行預防性手術的患者，術后ASD的發病率高于其他節段。

2.8 脊柱后方復合體的破壞

Huang等[15]在對后路腰椎體間融合術后腰椎后路復合體對相鄰節段的生物力學影響的研究結果顯示，保留的后復合體在PLIF手術中起到后張力帶的作用，使近端鄰近節段屈曲時關節活動度(ROM)、盤內壓力(IDP)和韌帶力減少。減壓時保留后路復合體可有效防止PLIF手術后鄰近節段退變。Min等[16]對48例術前行L4-5腰椎內固定融合術且有輕微ASD的患者進行隨訪，研究顯示后路腰椎融合術后ASD的發生率是前路手術的18.7倍，分析這可能是與前路手術對脊柱后方復合體的破壞較后路手術少有關。后路融合手術中在減壓及置釘的過程中會不同程度的對關節突造成破壞，從而使鄰近節段的穩定性受到影響。

2.9 ASD的治療

當ASDeg的患者伴有脊髓及神經根性癥狀時需手術治療。Jin等[17]在對26例ASDis再手術的患者研究發現，OLIF治療ASD較后入路手術安全，且與后路再手術相比，OLIF手術時間短，住院時間短，出血量少，硬腦膜損傷風險低。俞等[18]對62例患者的術后隨訪中，研究發現斜外側腰椎椎間融合術和后路腰椎椎間融合術治療腰椎融合術后ASDis的臨床療效無明顯差別，但斜外側腰椎椎間融合術卻能減少患者術中出血量及術后并發癥。Kapetanakis等[19]對35例行經皮經椎間孔內鏡下椎間盤切除術(PTED)的患者進行前瞻性研究，發現PTED能成功處理LDH，并能處理ASD融合并發癥。

3 總結

ASD的影響因素是多個方面的，在ASD的病程中何種因素起著關鍵作用，現在還無定論。對于ASD的治療，目前多以后入路手術為主要走了方式，但那種手術方式更具優勢，還需要更多的臨床研究進行論證。但不論何種手術都是以解除脊髓及神經壓迫為目標[20]。另外，現在研究的重點是在術前對已有ASD發生風險的患者進行個體化預防。