警惕川崎病的急腹癥

李鑫，李明，譚力，賓松濤，張婷

(昆明市兒童醫院(昆明醫科大學附屬兒童醫院)，云南 昆明 650228)

0 引言

川崎病是一種主要發生在5歲以下兒童的急性發熱出疹性疾病，其基本病理是全身彌漫性血管炎，冠脈損害為其最嚴重的并發癥[1-2]。由于川崎病的炎性損傷是全身性的，因此川崎病同樣可誘發其他器官損害，如無菌性腦膜炎、腎炎、心包炎、急腹癥等[3-5]。結合本人臨床工作經歷，發現川崎病伴發闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎等急腹癥表現的川崎病病例相對少見，非常容易出現誤診、漏診。急腹癥為兒科常見急診之一，其多具有起病急、進展快的特點，同時由于嬰幼兒因為缺乏準確的語言描述、輔助檢查及查體不配合等多種原因，容易導致漏診誤診[6-7]。而部分外科醫生缺乏兒內科臨床經驗，對川崎病認識不足，而對部分川崎病患兒過早的進行不必要的手術治療[8]。因此，加強川崎病合并急腹癥的認識是必要的。

1 川崎病并闌尾炎

急性闌尾炎是小兒時期最常見的急腹癥之一，典型的闌尾炎多有腹痛、嘔吐、發熱等表現，腹痛劇烈時可導致被動彎腰體位。查體可見右下腹麥氏點壓痛，伴有反跳痛，肌緊張等表現[9]。B超或CT可明確闌尾及周圍組織情況[10-11]。川崎病并發闌尾炎病例數報告較少，我院目前發現4例。其中2例被首診為闌尾炎，術中僅發現闌尾腫大增粗，未見闌尾及周圍膿性分泌物，另2例考慮闌尾炎為川崎病并發癥行保守治療，予以IVIG及阿司匹林治療后熱退，腹痛緩解，出院前復查B超闌尾仍逐漸縮小，3月后復查B超闌尾基本恢復正常大小。故考慮闌尾炎為無菌性炎癥所致，這與王琳等[12-13]觀點一致。但也有川崎病患兒闌尾穿孔并腹膜炎、盆腔膿腫報道[14]。因此，伴發闌尾炎的川崎病患兒需密切關注有無闌尾穿孔征象，及時處理。據統計大約30%闌尾炎患兒被誤診、漏診而導致闌尾穿孔、膿腫形成、腹膜炎、膿毒血癥及腸梗阻等，并使患兒失去早期手術的機會，影響切口愈合甚至造成死亡[15-16]。所以對合并闌尾炎的川崎病患兒應力求做到早診斷、早治療。加強內科外科醫師協作，對有手術指征的患兒應早期手術，降低手術操作難度及減少術后并發癥。

2 川崎病并膽囊炎

兒童急性膽囊炎是膽囊發生的急性化學性和(或)細菌性炎癥，典型表現為急性右上腹疼痛，初為陣發性疼痛，局限于右上腹和劍突下，后腹痛逐漸加重，且范圍可逐漸擴大，部位可不固定，并呈持續性。大齡兒童可述伴有右肩及背部放射性疼痛，可有高熱、畏寒、寒戰現象。多數患兒伴有惡心、嘔吐、厭食等消化道癥狀。嚴重者可出現驚厥、意識障礙、昏迷、休克，甚至多器官功能衰竭。部分患兒可伴有黃疸。查體可見彌漫或者局限性右上腹疼痛。大約10%的兒童患者可觸及右上腹包塊，Murphy征陽性，全腹部壓痛及腹肌緊張等腹膜炎體征[17]。川崎病合并膽囊炎的病例多有報道，主要表現為膽囊壁水腫并少量膽囊積液。也有個案報道川崎病合并巨大膽囊積液，給予膽囊穿刺引流避免膽囊破裂，術中膽汁引流液外觀清，無明顯絮狀物，細菌培養陰性，為免疫反應所致，提示膽囊炎是川崎病并發癥，并非感染所致[18]。川崎病并發膽囊炎的原因可能是發生川崎病時多形核白細胞對膽管上皮細胞選擇性侵犯[19]。合并膽囊積液的川崎病患兒多數為無癥狀或伴有輕微腹痛。我院發現6例合并膽囊水腫的川崎病患兒。腹痛均局限于右上腹，2例伴有餐后腹痛加劇。該6例病例B超均提示膽囊體積增大伴膽囊壁增厚，未見膽囊結石現象，腹部查體及影像學均無膽囊穿孔表現。該6例合并膽囊炎的川崎病病例，考慮膽囊炎為川崎病并發改變，均未采取外科治療。診斷川崎病后停用抗生素，經IVIG及阿司匹林治療后熱退后，復查B超膽囊水腫均消退。

3 川崎病并胰腺炎

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見的急腹癥，以急性上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐為其常見臨床表現。兒童胰腺炎的常見病因是感染、全身性疾病、外傷、藥物誘導、膽管系統疾病和解剖異常等，但尚有大約三分之一的患兒病因不明[20]。盡管我院暫未發現合并胰腺炎改變的川崎病病例。但國內外均有報道[21-22]。胰腺炎的發生的機制目前尚不明確，可能是全身中小血管炎波及胰腺，使其毛細血管完整性受到破壞，血管活性物質釋放，血管通透性增加，胰腺組織水腫等有關。川崎病合并胰腺炎的患兒可能在川崎病并發腹痛是被發現，也能以嘔吐、腹痛、黃疸等為首發表現而就診[23]。血化驗可見淀粉酶、脂肪酶等改變，影像學檢查可發現胰腺腫大。由于川崎病并胰腺炎患兒罕見，容易被誤診漏診。Zulian等[24]報道，10例以胰腺炎為首發表現的川崎病患兒，9例被診斷為膽汁淤積引起的膽囊炎、麻痹性腸梗阻、小腸梗阻或者是闌尾炎而行開腹手術。川崎病并胰腺炎患兒均需在丙種球蛋白(IVIG)聯合阿司匹林治療的基礎上，需增加對胰腺炎的治療，包括禁食、補液、抗感染等[23]，及時治療預后良好。

4 川崎病并腸系膜淋巴結炎

急性腸系膜淋巴結炎是兒童時期常見的腹痛原因之一，常在急性上呼吸道感染病程中并發或繼發于腸道炎癥之后。腸系膜淋巴結炎發病前常有咽痛、倦怠不適等前驅癥狀，典型表現為發熱、腹痛、惡心嘔吐，有時可伴腹瀉或便秘。由于病變主要累及末端回腸及回盲部的腸系膜淋巴結，病理表現為淋巴結增生、水腫、充血，但培養常為陰性，提示腸系膜淋巴結炎多為原發病并發改變，并非其腸系膜淋巴結感染。超聲檢查表現為腹腔腸系膜增厚，并可見腸系膜淋巴結多發腫大，大小不等。血常規多呈原發病相關改變。該病腹痛性質常不確定，多表現為陣發性隱痛或痙攣性疼痛。體檢時觸痛范圍較廣，因腸系膜活動性大，壓痛點可隨體位改變而變化，較少出現反跳痛和肌緊張，多數預后良好。少數患兒可出現腸套疊等嚴重并發癥[25]，B超為鑒別其與闌尾炎及其他急腹癥的首選檢查方法。治療多以治療原發病、抗感染為主，可輔以解痙，補液等支持療法，預后大多良好[26-27]。我院診療過程中發現川崎病并發腹痛的患兒并發腸系膜淋巴結炎的患兒較多，部分患兒既往有發熱伴腹痛病史，腹痛表現多如上述，予以開塞露、益生菌等處理可改善腹痛癥狀。

5 結語

川崎病是兒童常見發熱性疾病，盡管川崎病并發闌尾炎及胰腺炎等急腹癥的病例少見，但一旦川崎病患兒出現難以緩解的腹痛或腹部伴有相對固定的體征時需考慮合并急腹癥可能，需進一步完善相關檢查，并及時治療。

所有作者無利益沖突。