超聲引導下粗針穿刺活檢在甲狀腺結節術前診斷中的應用

陽艷瓊，趙小波

(1.川北醫學院，四川 南充 637000；2.川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000)

0 引言

甲狀腺疾病是內分泌系統的高發病癥之一，而甲狀腺結節是甲狀腺疾病中檢出率最高的疾病。根據生物學性質的差異，甲狀腺結節分為良、惡性兩種。據統計，良性結節在結節總數中占比為85%，惡性僅15%[1]。臨床上，對于不同性質的甲狀腺結節，臨床醫生給予不同的治療策略。對于大多數沒有明顯臨床癥狀的良性結節，只需定期隨訪或保守治療，但對于惡性及有惡性傾向的結節，盡早行外科手術切除是必要且重要的[2]。如果沒有得到及時、準確的診斷，延誤后續的治療，將損害此類患者的健康權益，導致嚴重的后果發生。目前，僅判斷結節是否存在，那么行無創、無輻射、價廉的超聲檢查即可以確定。但因為不同性質的結節的聲像特征交叉重疊率高，單一應用超聲鑒別結節的性質的可能性較低。隨著現代介入超聲技術的蓬勃發展，超聲引導下穿刺活檢術得以應運而生并得到快速的發展，成為臨床上廣泛認可的可靠診斷方法。

超聲引導下穿刺活檢術是一種基于高分辨率超聲的引導，經皮膚對活體組織進行穿刺以取得病理學診斷的方法，其被廣泛用于人體淺表部位臟器疾病的診斷，這其中就包括甲狀腺結節的術前診斷。超聲引導下甲狀腺穿刺活檢術包括超聲引導下粗針穿刺活檢(ultrasound guided core-needle biopsy，US-CNB)和細針穿刺活檢(ultrasound guided fineneedle aspiration biopsy，US-FNAB)，US-FNAB在國內外均獲得了高度認可，被公認為甲狀腺疾病的術前診斷金標準。US-CNB由于診斷價值、并發癥等方面尚存在爭議，限制了其在甲狀腺結節術前診斷的臨床應用。本文就主要通過甲狀腺粗針穿刺的起源與發展、方法與原理、適應證、并發癥等進行綜述，探討其在甲狀腺結節術前診斷中的臨床應用價值。

1 甲狀腺粗針穿刺的起源與發展

有文獻提到，甲狀腺粗針穿刺活檢的起源可追溯至20世紀30年代，但因操作復雜、創傷較大、容易出血、針道種植等原因限制了其發展[3]。自1973年超聲檢查開始廣泛應用于甲狀腺疾病的診斷后[4]，甲狀腺細針穿刺活檢得到了迅速發展，逐漸成為了甲狀腺結節的術前診斷金標準。20世紀90年代，Quinn等[3]對US-FNAB在甲狀腺結節診斷中的應用提出質疑，稱其準確性有限，而US-CNB的準確率、靈敏度較高，可以作為US-FNAB的補充診斷方法。至此，國內外專家發現了US-CNB在甲狀腺結節中的潛在應用價值，后來關于它的研究報道逐漸增多。

2 超聲引導下粗針穿刺活檢病理診斷價值及原理

US-CNB因為針芯口徑大，所以取得的組織條相對較粗。所獲得的標本既包含保留完整層次結構的甲狀腺結節，也包含部分結節的被膜或血管，這對病理診斷及分型具有極大的幫助。與FNAB單純依據細胞病理學診斷不同，CNB因為取出組織的完整性、成型率高，可行組織學病理診斷。細胞學病理診斷通常是通過少量細胞的形態變化作出診斷，其面臨假陽性、假陰性率高的問題，而組織學病理診斷主要是通過組織學異型特征及核異型特征作為判斷標準，還能進一步進行免疫組化和分子檢測檢查，其鑒別甲狀腺結節良惡性的效率更高[5-8]。如最常見的甲狀腺乳頭狀癌，它主要就是通過乳頭狀結構、脈管及包膜侵犯、間質纖維化、沙礫體等組織學異型特征及核增大、核拉長、擁擠重疊、核輪廓不規則、假包涵體、核溝、毛玻璃樣、裸核仁等核異型特征進行常規診斷的。另外，FNAB僅可行細胞學病理診斷是無法區分甲狀腺濾泡性腺瘤及濾泡性腺癌的，CNB則因可進一步完善免疫組化檢查彌補細針穿刺活檢的這一不足[9]。

目前甲狀腺穿刺組織學尚未制定國際統一的診斷標準，國內外相關研究人員[10-11]默認可參照《甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統》。根據Bethesda標準[12]，甲狀腺結節的組織病理學分為6類：Ⅰ類，不滿意或無法診斷；Ⅱ類，良性；Ⅲ類，非典型病變或意義不明的濾泡性病變；Ⅳ類，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ類，可疑惡性腫瘤；Ⅵ類，惡性腫瘤。事實上，缺乏廣泛接受的病理分類會導致病理學家和臨床醫生之間交流效率低甚至誤解病理結果。2015年，韓國內分泌病理甲狀腺粗針穿刺活檢研究組為了解決這一問題，以Bethesda標準為基礎正式提出了甲狀腺粗針穿刺活檢病理報告系統[13]，我國尚未制定相關的報告標準。

3 超聲引導下甲狀腺粗針穿刺活檢的適應證與應用現狀

長期以來，國內外指南都推薦US-FNAB作為甲狀腺結節術前診斷的首選檢查，US-CNB是作為US-FNAB的補充手段存在的。據文獻[14-15]報道，大約有10%-40%的FNAB標本有不確定的細胞學結果，即使重復操作仍有36.5%-60%[16-17]的不確定結果。相比而言，對于結果不確定的結節進行USCNB，只有約1.8%-2%不能診斷，對于初次US-FNAB無法診斷的結節約6.4%不能診斷[18-19]。因此，部分專家提議USCNB成為甲狀腺結節術前診斷的首選檢查。韓國的2016版甲狀腺粗針穿刺活檢指南中明確指出，對于US-FNAB未能獲得明確診斷或無法診斷的甲狀腺結節以及有臨床和放射學特征的不常見的惡性腫瘤(低分化或未分化癌、淋巴瘤、髓樣癌等)，US-CNB可代替US-FNAB作為首選檢查。美國臨床內分泌醫師學會的甲狀腺結節臨床診療指南指出，對于超聲提示直徑大于1cm的可疑結節，在臨床上推薦進行粗針穿刺組織學檢查。除此之外，美國內分泌學院、英國甲狀腺協會也允許一定條件下使用US-CNB，但是美國甲狀腺協會不推薦相關使用。

綜上，目前關于超聲引導下粗針穿刺活檢的適應證仍存在爭議，因而需學者及專家進一步研究。

4 超聲引導下粗針穿刺活檢的方法與流程

(1)患者取頭部過伸體位，充分暴露甲狀腺位置。(2)應用超聲定位甲狀腺結節位置，選擇有鈣化、邊緣不規則等惡性征象的結節，遵循兼顧最短穿刺路徑且能夠安全有效穿刺的原則設計穿刺路徑[20]。(3)常規消毒鋪巾，局部麻醉。(4)在超聲探頭的實時監控下，通過活檢針(常見18-21G空心針)在每個結節處取2-3個組織條，取出后立即用固定液固定組織條。(5)按壓穿刺部位20-30min，交代患者注意事項后結束。

5 超聲引導下粗針穿刺活檢的并發癥及處理

US-CNB在甲狀腺結節的臨床應用中受到限制，最大原因歸咎于潛在的并發癥。甲狀腺是全身最大的內分泌腺，具有結締組織疏松、血管豐富的特點，周圍還有重要神經走行。所以穿刺甲狀腺組織時，有可能損傷這些結構，造成相應的并發癥。據文獻[21-23]報道，甲狀腺穿刺活檢的并發癥主要包括術后出血、疼痛及咽喉部不適、氣管損傷、神經損傷、迷走神經性暈厥、感染，少見如甲狀腺纖維化、結節梗死、濾泡上皮鱗狀化生、針道轉移、假動脈瘤、頸血管損傷。(1)術后出血：據文獻報道，術后出血仍是目前最嚴重的甲狀腺穿刺并發癥，與穿刺針的孔徑關系不大，主要是由于術中損傷血管及術后局部壓迫位置不當引起的[24]。通常術前預防止血、術后壓迫局部可防止發生。對于少量滲血的患者，可延長按壓時間、擴大按壓范圍、輔助冰敷達到控制效果；對于出現不可控制的大出血或大血腫的患者，需監測生命體征并快速加壓包扎止血。對于出血進展迅速、危及生命的患者，需行緊急解壓手術[25]。最近有報道稱[26]，甲狀腺微波消融術后即刻進行粗針穿刺有降低出血風險的作用，而且不影響甲狀腺結節病理診斷的準確性，這或將成為一種新型的預防穿刺術后出血的方法。(2)疼痛及咽喉部不適：穿刺術后一般均有疼痛表現，絕大多數無需處理，可在1～2天內自行緩解，少數癥狀嚴重者可予以藥物止痛利咽處理。據研究[25,27]報道，粗針穿刺術后的疼痛及不適發生率與細針穿刺的無明顯差異，但也有相關報道指出，粗針穿刺活檢術后會出現更強烈、持久的疼痛[28-29]。據邵春暉等[20]研究，延穿刺引導路徑逐層均勻麻醉，可減少疼痛癥狀的出現。(3)神經損傷：多為術中針尖刺激神經引起的挫傷，導致神經功能的短暫性麻痹，并非神經離斷，故經保守治療可恢復正常[21]。①喉上神經損傷：分內(感覺)、外(運動)兩支，損傷內支引起飲水嗆咳，損傷外支引起聲帶松弛、音調降低。避免過早飲水、用力發音等，多能自行恢復或經理療后恢復。②喉返神經損傷：單側損傷引起聲音嘶啞，雙側損傷引起呼吸困難、窒息等嚴重并發癥。如前所述，主要為神經的短暫性麻痹，故經神經營養、理療等保守治療后可逐漸恢復。但近期MaddenLL等報道了1例經粗針穿刺導致喉返神經損傷并引起永久性聲帶麻痹的病例，這或許會引起新一輪專家們關于粗針穿刺后神經損傷的研究探討[30]。(4)氣管損傷：據統計，此類并發癥患者的結節位置多靠近氣管，穿刺時患者有咳嗽或吞咽動作，多造成氣管壁的微小針刺傷，主要表現包括咳嗽、咯少量鮮血。及時疏導患者緊張情緒、避免劇烈咳嗽，可自行止血。(5)迷走神經性暈厥：它是最常見的暈厥類型[31]，主要是因為迷走神經張力增高引起動脈血壓驟降，從而出現相應的腦部供血不足的病理表現。發作時立即將患者平臥，變換體位為頭低腳高位，屈伸四肢，增加腦部血供，一般無需特殊治治療，十余分鐘內可自行恢復。出現此種并發癥，多是由術前、術中、術后的恐懼心理和緊張情緒引起的，術前加強宣教、緩解患者緊張情緒可避免發生。(6)術后感染：患者發生感染的原因多是因為局部皮膚褶皺、潮濕多汗、機體自生免疫力低下，術后應注意觀察局部及全身情況，若有穿刺處紅腫、皮溫升高等感染癥狀時及時給予抗感染治療。(7)針道轉移：發生率極低，鮮少查見報道，在乳頭狀癌[32]、濾泡狀癌及未分化癌[33]中有過報道，且可以通過手術完全切除而不復發[34-35]。 (8)其他：甲狀腺纖維化、結節梗死等少見。研究發現，USCNB術后并發癥的發生率是極低的[21，36-38]，其與US-FNAB的無明顯差異。綜上，US-CNB是一種安全可靠的穿刺檢查操作，它所引起的并發癥絕大多數經簡單對癥處理后均能自行恢復正常，不會危及生命或造成永久性功能障礙，嚴重并發癥少見。而且臨床上，交由經驗豐富、熟悉解剖結構及解剖變異、了解潛在并發癥的專家進行操作，可以進一步降低并發癥的發生。

6 總結與展望

US-CNB作為一種操作簡便、準確度高、并發癥少的診斷操作，可以提高甲狀腺結節的術前診斷準確性，使患有良性結節的患者可以避免不必要的手術，使患有惡性結節的患者可以被早診斷、早治療，從而提高患者的生存和預后，它是現代甲狀腺醫學中一種可靠的術前診斷方法。雖然現在還沒有相關指南支持超聲引導下作為甲狀腺結節的一線診斷方法，但是它可作為US-FNAB未能獲得明確診斷或無法診斷的補充診斷以及部分不常見的惡性疾病的首要診斷方法。相信隨著醫學研究不斷地進步，US-CNB將會在甲狀腺結節的術前診斷中有更廣闊的應用前景。