王曉燕教授基于“中氣”理論治療血管性帕金森綜合征經驗

劉一晗 楊琳琳

(陜西中醫藥大學2019級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

血管性帕金森綜合征是一種由腦血管缺血、腦白質病變、基底節缺血等引起的具有帕金森病表現的一種綜合征，其顯著特征是雙下肢對稱性的步態障礙，肌強直、震顫、姿勢不穩等也較為常見，同時還可出現認知水平下降等，其癥狀緩慢進行性加重，嚴重影響患者生活質量。臨床多以左旋多巴制劑治療，多數患者癥狀緩解不明顯。目前大多數學者認為，血管性帕金森綜合征與帕金森病在中醫方面有共同的病因病機，采用中醫辨證論治、個體化治療具有優勢[1]。

王曉燕，陜西中醫藥大學教授，碩士研究生導師，西安市中醫醫院副院長，腦病學科帶頭人，主任醫師，陜西省名中醫，西安市首屆名中醫，從事臨床工作30余年，治療內科雜病經驗豐富，臨證善用“氣一元論”理論，形成了獨特的見解。王曉燕在治療血管性帕金森綜合征的過程中善用“中氣”“氣一元論”理論，認為血管性帕金森綜合征主要是由脾胃樞轉失司，元陰元陽不足，肝氣郁結，橫逆犯脾導致風動所致，善用大劑量生黃芪、白術、山藥等厚土氣，振復脾胃之機，恢復土載木的功能，取得了良好的臨床效果。現將王曉燕基于“中氣”理論治療血管性帕金森綜合征經驗介紹如下。

1 “中氣”理論

1.1 中氣本身—中氣如軸，四維如輪 清·黃元御《四圣心源》載“中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸”。討論“中氣”首先要了解“氣一元論”和黃元御的“一氣周流”理論[2-5]，這兩者并非只是一個枯燥的理論模型，它是一個真實的境界，是對天人合一整體觀念的真實描述，與中醫學的基本理論特點相契合。黃元御認為，人體的一氣周流是如環無端的，人體內的各種氣，無論是肝氣、腎氣或是肺氣等，其本質上是一氣，即元氣，因此李可說：“六氣為一氣之變現，先天腎氣與后天胃氣互為其根。”[6]《易·系辭》中說：“易有太極，是生兩儀。”這一氣就像太極的陰陽魚一樣，動而生陽，靜而生陰，陰陽相交，互為其根，密切聯系。這一氣若是分為5個方面就是五臟之氣，分為12個方面就是十二經脈之氣，這一氣既可無限細分，又可合而為一，陰陽之氣、營衛氣血之氣、三焦之氣、經絡之氣等均為這一氣在不同部位或不同方面的體現。黃元御的“中氣”理論是《四圣心源》的核心內容，也是“一氣周流”理論的核心，中氣如軸，四維如輪，軸不運則輪不轉。《四圣心源》道：“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降，升降之權則在陰陽之交，是為中氣。”太陰己土之陰與陽明戊土之陽的升降相交運動就是中氣的運動[7-8]。“中氣”簡單來說就是脾胃之氣，脾胃之氣之所以稱為 “中氣”，不僅是因為中氣居于中土脾胃，還因為中氣在人體這個“圓運動”中起到斡旋運轉的功能。黃元御對此作出了解釋，脾氣一升，肝腎也隨之而升，因此水木不郁，肝的疏泄功能和腎的氣化功能也就正常；陽明胃降則心、肺、大腸也隨之而降，因而金火不滯，心火下降，下溫腎水，則腎水不寒，腎水上升，上濟心火，則心火不亢，心腎相交，水火既濟。常人腎水溫而不寒，心火清而不燥，均是因為中氣的樞軸運轉功能正常。

1.2 中氣所在—人身無處不中氣 李可提出“人身無處不中氣”[9]，是指中氣存在并影響著人體的各個方面，土能生萬物，無土不成世界。《傷寒論》載：“陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復傳。”脾胃為后天之本，有胃氣則生，無胃氣則死，有一分胃氣，便有一線生機，中氣是人們認識生命和疾病發生發展規律的重要方面。

中氣是氣血陰陽之本，中氣升降，以生陰陽，陽明右降而化氣，太陰左升而生血。中土脾胃之氣斡旋，帶動四維輪轉，推動少陰腎之氣化，使乙木升舉有力而不至于下陷，助化清陽。陽位于上，從上自右路降，化為濁陰，清陽上生于木火，濁陰下藏于金水，經中氣輪轉，各在其本位[10-11]。

中氣與水、火、金、木四象有著密切聯系，并在四維輪轉中起著極為重要的作用。水居于下而火居于上，木居于左而金居于右，脾胃中土居中，斡旋左右，燮理上下，而使“圓運動”升降有序，輪轉有度，四象各在其本位[12]。水、火、金、木這四象分開來說，每一象又是一個平衡狀態，東方乙木升而甲木降，南方丙火升而丁火降，西方庚金升而辛金降，北方癸水升而壬水降，這四象自身的升降平衡亦依賴于中氣的升降運轉，中氣不運，升降失衡而生百病，中氣一運，四象各自升降有序，百病可平[13]。由此可見，人體各種生命活動的正常運行都離不開中氣的運轉，即“人身無處不中氣”。

1.3 陽明降機 陽明降機立足于人身之氣運行規律先降后升，與運氣學說中主氣規律一致。彭子益在其《圓運動的古中醫學》言“中氣居于沉浮升降之中，中氣之成，在升降浮沉之后。而中氣之用，皆寓于沉浮升降之間，升者，使沉的不可以再沉，降者，使浮者不可以再浮”[14-15]。陽明之氣不降，四象之氣升降逆亂。升降二氣相互纏繞不息，推動生命的“圓運動”。呂英所提出的“陽明闔則坎水足”也是基于這一生命規律[9]。一日之中，陽明對應的是正午，根據陰陽消長平衡的規律，此時陽的力量最大，是盛極之陽，正午之后陽氣開始收斂、下降，下歸腎水而不至水淺、水寒。西方肺、胃、大腸的右降功能也是陽明降機的體現，脾胃中氣如軸，軸運輪轉，軸不運則輪停，因此陽明胃氣一降，諸氣皆降，自然界中的生長化收藏也是這一規律。

1.4 陽明之燥不敵太陰之濕 《四圣心源》云：“陽明之燥不敵太陰之濕……十人之中，濕居八九而不止也。”陽明燥熱產生的最根本原因是太陰脾濕，脾不升清。“足太陰脾以濕土主令”(《四圣心源》)，脾陽衰微，運化失司，而生寒濕，寒濕又反過來困遏脾土，致脾不升清，中軸不運，失于轉樞，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，而生百病。“足陽明胃從燥金化氣”(《四圣心源》)，脾主升清，胃主降濁，太陰脾濕則中氣不運，土壤板結，陽明降機受到影響，陽明之氣難以透過板結的土壤下降到少陰坎卦，而生水寒。治療上應先翻土中之濕，使土壤疏松透氣，陽明之氣才能下降。陽明燥熱雖然也是病理狀態，但其燥熱之性并不是困遏中軸而影響中氣運轉，而是太陰之濕困遏脾土，脾升不足，中軸停運，進而產生陽明燥熱。

所以黃元御提出“醫家之藥，首在中氣”，中土之氣不足時，不僅要培補中氣，還要善于補火，土生于火而水可滅火，火衰則火不暖土，火盛則土燥，水盛則土濕，瀉水補火，則脾土不濕，中氣升降輪轉，清濁復位。因此，在臨證中不論是補火還是瀉水，都應燥土，健運脾土運轉之力，使脾土不濕。

2 病因病機及用藥特點

血管性帕金森綜合征屬中醫學“顫病”范疇，又名“振掉”“顫振”，主要是由于年老體虛、情志不暢、飲食失宜、勞逸失當等各種原因導致氣血陰陽虛衰，久則腎精虧損，肝風內動，或氣血虛衰，筋脈失養所致。《素問·至真要大論》載“諸風掉眩，皆屬于肝”，說明本病總屬于肝，肝主一身之筋，肝風內動，筋脈不能自持，引發肢體抖動。《素問·五常政大論》中又有“其病搖動”“掉眩顛疾”“振掉鼓栗”等描述，不但指出了顫病的病因、主癥，還提出了本病屬“風證”，與肝、腎相關。肝腎乙癸同源，精血互生，若腎虛髓減，水不涵木，則下虛而上搖。脾胃受損，中軸不運，痰濕內生，土不載木，亦可致木郁風動，或脾虛濕聚，痰飲內伏，痰動風生。

王曉燕認為，先天稟賦不足或后天失養，貪涼飲冷或久居寒濕，以致陽氣受損，或憂思怨氣傷脾，脾陽受損，日久傷腎，腎陽虧虛，腎水不溫，火不暖土，而致脾衰更甚，化生水濕，腎氣化失司，厥陰風木之氣不升，郁而動風。所以，王曉燕認為，“風”是導致血管性帕金森綜合征的主要因素，并在導致“風”的諸多原因中總結出3條病機線路。

2.1 中土受損，中軸不運 人過中年，脾胃功能漸衰，或長期飲食不節，礙胃傷脾，脾失健運，聚濕成痰，痰濁阻滯經絡而致風動。脾胃中土居于中焦，是氣血生化之源，陰陽升降之樞。太陰主升清，陽明主降濁，中土受損則太陰己土之氣不升，陽明戊土之氣不降，中土壅滯，氣化不利，水盛而土濕。濕困脾土，中軸不運，乙木升發無力，郁而動風；脾胃中土受損，化源不足，氣血虧虛，不能濡養筋脈，而致虛風內動，筋脈攣急，頭搖肢顫。治病求因，應益氣養血，濡養筋脈。脾胃為氣血生化之源，脾胃已虛，又不能盲目填補氣血，恐虛不受補，而同時又要振復中土之氣，故可用建中湯類方等，再加大劑量黃芪(45～250 g)、白術(60～120 g)健中氣，厚土氣，恢復升脾降胃的中氣斡旋之力。王曉燕認為，黃芪60 g為甲子之數，大于60 g具有定中軸、厚土氣之力，還可以通里氣，通過中氣直達下焦。白術有益氣健脾、滋液潤便之效，通過太陰來調節陽明闔機。又氣虛運化無力，聚濕成痰，王曉燕臨證時善用生半夏(15～30 g)，生半夏為太陰陽明土之藥，其味辛，有潤的作用，開破力強，可疏松膠黏之土，使氣血津液流通。還可加芥子、膽南星等化痰通絡，開暢氣機。肺主氣，肝藏血，但總化于中氣，陽明右降而化氣，太陰左升而生血，臨床上雖然不用純補氣血之劑，但是中軸一轉，脾胃功能恢復，生化有力，并保持合理的生活習慣，也可使氣血恢復，筋脈得到濡養，癥狀自然緩解。

2.2 元陰元陽不足 血管性帕金森綜合征多見于中老年人，患者年老體衰，元陰、元陽俱不足，且多數有高血壓、腦動脈粥樣硬化、多發性腦梗死等病史。腎寓元陰元陽，元陽不足，火不暖土而生脾濕，土為濕困，太陰不升而乙木亦不升，郁而動風。火性屬陽，而陽氣根源于腎，升發于肝脾，肝脾下陷的根源在于土濕，土濕的原因在于水寒，水寒土濕，中軸不運，氣機升降無權，金水不藏，臟氣失調。底火不足，下焦陰寒內盛，雙尺脈沉實，可用附子15～30 g，吳茱萸、沉香、砂仁、紫油肉桂各5 g，以溫益元陽，溫煦萌芽，溫化寒濕。陽損及陰，元陰不足，精氣衰減，肝腎虧虛，筋脈失于濡養，而不自主顫抖、肌強直、運動遲緩。治療上要滋補肝腎，育陰熄風[16-17]。在臨床上元陰元陽不足常同時出現，相互影響而生水淺、水寒，致龍雷火上燔，上擾清竅，則生心煩、情緒睡眠不佳，王曉燕常用引火湯、三才封髓丹等加減，以引火歸元，潛陽封髓，使坎水足，木氣得養。常用方藥：熟地黃45～90 g,巴戟天15～30 g,麥冬15～30 g,茯苓15 g,五味子10～15 g,黃柏6～10 g,砂仁10～21 g,炙甘草15～30 g,懷牛膝15～30 g,炒白術30～45 g。若患者雙尺脈芤，可用腎四味：補骨脂、枸杞子、淫羊藿、菟絲子各15～20 g以填補腎精，鼓舞腎氣。

2.3 肝氣郁結，橫逆犯脾 情志不暢，肝氣郁結日久，厥陰風木不升，橫克脾土，脾土被克，中軸不運而生氣滯血瘀；脾為生痰之源，脾氣不暢，脾失健運而布津不暢，痰濁內生，郁久化熱，痰熱之邪阻滯經絡而動風。治療上要化痰熱，散肝郁。藥用柴胡劑疏肝；升麻、防風各15～30 g散肝郁；桔梗、枳殼各15 g一升一降，既助中氣升降，又寬胸理氣；木香5～10 g理三焦氣滯；生半夏15～30 g化痰熱。如果肝木升發無力，甚至下陷為寒，可用桂枝、吳茱萸助陽化氣，以恢復厥陰風木的升發之力，使厥陰肝氣和緩有序升發。水為木之母，在升發乙木的同時還要防止乙木疏泄太過耗傷腎水。《小兒藥證直訣》中載“以土勝水，木得其平，則風自止”，這里的“水”應指痰濁和水濕，土氣強則能克制痰濁水濕，水一除則肝平風止[18]，因此在平肝熄風時也要顧護中土。

3 典型病例

例1 付某，男，76歲。2020-07-21初診。右側肢體不自主抖動7年，烘熱汗出1個月。現病史：患者自訴7年前于腦梗死后逐漸出現右側肢體不自主抖動，行走緩慢、不穩，癥狀緩慢進行性加重，于當地醫院診斷為血管性帕金森綜合征，具體治療不詳。近1個月經常烘熱汗出，夜間背部發熱，16:00～17:00及20:00時自覺怕冷，易汗出。刻診：右側肢體不自主抖動，右手典型“搓丸樣”動作，行走緩慢，步伐變小，肌張力呈齒輪樣增高，面容呆板，易怒，心煩，納食差，寐差早醒，大便干硬難解，4～5 d一行，小便黃，舌淡黯，苔薄白，右關脈沉細弱，雙尺脈芤弦細。西醫診斷：血管性帕金森綜合征。中醫診斷：顫病；辨證：中軸不運，元氣虧虛，風氣內動。方用引火湯合三才封髓丹加減。處方：熟地黃90 g，巴戟天30 g，麥冬30 g，茯苓30 g，五味子10 g，黃柏 10 g，砂仁 10 g，炙甘草 15 g，生黃芪45 g，生白術120 g，生山藥45 g，生石膏(同煎)10 g，梔子15 g，白芍120 g，升麻30 g，防風30 g，補骨脂 15 g，枸杞子15 g，淫羊藿15 g，菟絲子15 g。每2 d 1劑，每劑加水1500 mL，水煎取汁400 mL，分2 d，每日早、晚2次溫服。連服5劑。2020-07-31二診，患者自覺肢體抖動及烘熱汗出癥狀減輕，大便較前好轉。初診方去梔子，減少白芍用量至60 g， 加吳茱萸6 g、附子10 g。2 d 1劑，煎服方法同前，繼服7劑。2020-08-18三診，患者訴肢體抖動好轉，烘熱汗出基本消失，情緒較前平穩，納可，大便不干。二診方去升麻、防風，減少白芍用量至30 g，生黃芪加至60 g。2 d 1劑，煎服方法同前，繼服2個月后隨訪，患者病情未再進展，肢體抖動明顯好轉，無明顯烘熱汗出，囑患者不適隨診。

按：本例患者年老體虛，中氣、元陰、元陽俱不足。脾胃漸損，中氣虛衰而致中軸不運，四維不轉，水火不相既濟，“水寒龍火飛”，因而出現寐差，心煩易怒。用大劑量生白術及生山藥培補脾胃之氣，運中軸。王曉燕認為，水道不通也有大便不通的癥狀，生黃芪45 g時有通水道的作用，水道一通，水道氣機運行障礙即除，大便即解。元陰不足，肝腎虧虛，精氣漸衰，“水淺不養龍”，故肢體抖動，烘熱汗出，夜間背部發熱，用引火湯(熟地黃、巴戟天、麥冬、茯苓、五味子)引火下行下溫腎水，三才封髓丹(黃柏、砂仁、炙甘草)潛陽封髓。患者元陰元陽極虧，雙尺脈芤，用大劑量熟地黃及腎四味補腎填精，補益真陰，鼓舞腎氣。元陽不足，一則火不生土，脾陽不足，運化失司，土被濕困，二則乙木升發無力，木郁而生風，故用升麻、防風2味風藥散肝郁。患者大便干硬難解，故用大劑量白芍降下通便，并且白芍可以柔肝、散肝郁，斂降相火，防止相火拔根。《雷公炮制藥性解》中記載梔子可以“療心中懊憹顛倒而不眠……皮走肌膚之熱。虛火炎者，炒黑用”。陽氣盛于上而生于下，為水中之氣，是名陽根，陽氣生長，爰生木火，木火的生長依賴于己土的升發。生石膏通腑氣，降陽明。二診大便好轉，減少白芍用量，用小劑量吳茱萸溫煦萌芽，助肝氣和緩有序升發；附子補火助陽，治下焦元陽不足。三診方加大黃芪劑量以定中軸，培土載木。

例2 盧某，男，65歲，2020-11-10初診。行動遲緩、記憶力減退2年。現病史：患者2年前于多發腔隙性腦梗死后逐漸出現行動遲緩，記憶力減退，行走及轉身緩慢，手抖，肢體關節僵硬，就診于當地醫院神經內科，予多巴絲肼片口服治療，癥狀稍好轉，現為求中醫治療，遂來就診。刻診：表情淡漠，反應遲鈍，不喜與人交流，頭昏沉、頭木，雙下肢沉困，汗出，時有流涎，納可，寐差，大便難，夜尿4～5次，舌紅，苔濁膩少津，脈雙寸不及，右關尺虛、重按無力。查體：雙側軟腭活動度稍差，咽反射遲鈍，四肢肌力Ⅴ級，肌張力齒輪樣增高。既往椎-基底動脈供血不足病史10余年。西醫診斷：血管性帕金森綜合征。中醫診斷：顫病；辨證：中土受損，中軸不運。方用黃芪建中湯合苓桂術甘湯加減。處方：生黃芪250 g，炒白術120 g，生半夏(打碎同煎)15 g，酒大黃(同煎)15 g，熟地黃30 g，當歸30 g，生石膏(同煎)15 g，升麻30 g，白芍120 g，制何首烏15 g，肉桂20 g，吳茱萸6 g，生姜20 g，花椒3 g，茯苓30 g，桂枝15 g，防風45 g，雞內金20 g，地龍15 g，萊菔子20 g，生赭石(同煎)15 g，葛根40 g。每2 d 1劑，每劑加水1500 mL，水煎取汁400 mL，分2 d，每日早、晚2次溫服。連服3劑。2020-11-17二診，患者訴頭昏沉、頭木減輕，偶有飲水嗆咳。初診方加熟地黃至45 g，加厚樸20 g，2 d 1劑，煎服方法同前，繼服7劑。2020-12-04三診，患者訴行動遲緩及肢體僵硬感好轉，流涎減少，仍雙下肢沉困。二診方去花椒、萊菔子、雞內金，加蒼術20 g、黃柏10 g、薏苡仁30 g、牛膝20 g，2 d 1劑，煎服方法同前，繼服14劑。3個月后隨訪，患者病情平穩，行動遲緩好轉，手抖及關節僵硬感減輕，無明顯頭昏沉、頭木，雙下肢沉困感消失，囑患者服補中益氣丸鞏固療效。

按：本例患者年老，中土受損，中軸不運，陽明右路不降，暗耗陰精，而致津虧，因此肢體抖動，關節僵硬，舌上少津等。土為濕困，轉樞無力，土不載木，木亦不疏土，故而土濕木搖，再加先天元陽不足，火不暖土而中下二焦寒濕益甚。用生黃芪250 g運大氣、翻土，翻出自身太過的寒濕；雞內金、萊菔子、地龍亦有翻土之效，且地龍作為蟲類藥具有疏通走竄之性。患者雙寸不及，說明清陽不升，上氣不足，故見頭昏沉、頭木，黃芪、白術亦可補中益氣。舌苔濁膩，說明有濕有熱，大劑量炒白術在轉中軸、厚土氣的同時還可以燥土中之濕，茯苓、白芍打開局部水熱氣結。舌上少津，用葛根來起陰氣。中軸不運，水火不相既濟，心腎不交，虛火上浮，因而寐差，葉天士《本草經解》載“腎為坎水，代赭氣寒益腎，則腎水中一陽上升；心為離火，代赭味苦益心，則心火中一陰下降，水升火降，陰陽互藏其宅”，說明赭石可以交通心腎，使腎水不寒，心火不亢。大劑量白芍一則通便，二則降甲膽逆上之火。熟地黃、何首烏填補肝腎之精。肝體陰而用陽，當歸補肝體助肝用。升麻、防風2味風藥散肝郁。生半夏開陽明，恢復陽明降機，又可溫化痰涎。肉桂、吳茱萸、花椒、生姜溫中祛寒。桂枝溫經通絡，助東方厥陰風木和緩有序升發。酒大黃、生石膏通腑氣，拓寬陽明右降之道路。二診加厚樸取半夏厚樸湯之意，以行氣散結降逆，緩解患者飲水嗆咳、咽反射遲鈍等癥狀。三診患者仍雙下肢沉困，加蒼術、黃柏、薏苡仁、牛膝即四妙散以清下焦濕熱。

4 結語

中醫治療血管性帕金森綜合征能改善患者運動狀態，延緩病程進展，體現了中醫藥的優勢[19-20]。血管性帕金森綜合征總屬“風病”“痙病”范疇，其基本病機為肝風內動，筋脈失養。肝藏血主筋，脾胃為氣血生化之源，主肌肉，腎藏精生髓，此三臟虧損，則陰精不足，筋脈失養而發肢體震顫，其本質上不外乎先后天兩本虧虛，水寒、土虛生木郁，后天之本尤為重要。后天胃氣即中氣，為先天腎氣之根，土爰稼穡，土能生萬物；人身中土即脾胃中氣，以太陰左升陽明右降而帶動四維運轉，中氣及四維斡旋運轉有序，百病乃平。因此，臨床中在治療各種疾病時都應顧護中氣，以中氣帶動四維，此即運中土以灌四旁，五臟得養，生生不息。