原位模擬在護理人員在職培訓中的應用進展

代恒茂，劉尚昆

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北430030

護理學是一門專業(yè)技術性和實踐性很強的綜合學科，涵蓋了大量臨床操作與急救技術[1]。隨著醫(yī)學科學的快速發(fā)展，知識技能不斷更新，社會對護理人員的要求越來越高，終身性護理教育已成為必然趨勢[2]。然而，我國對護士的在職培訓方法比較單一，觀念相對落后，存在培訓參與度不高、培訓效果較差等難題，已不能滿足護士的培訓需求[3-5]。緊跟護理教學理念的發(fā)展，選擇有效的在職培訓方法，對促進護理學科的發(fā)展及護理隊伍的建設具有重要的意義。模擬教學已經廣泛運用到護理教學中，也取得了較好的培訓效果[6]，然而更多的是用于護生的培訓[7]，也有報道將其運用于新護士的入職培訓或崗前培訓[8]，而將其應用到在職護理人員培訓的報道較少。原位模擬（ISS）作為一種基于團隊的培訓方法，在實際的病人護理單元中使用來自該單元的設備和資源，并涉及醫(yī)療團隊的實際成員，是一種將模擬帶到真實的工作環(huán)境中并能發(fā)現醫(yī)療系統(tǒng)潛在安全隱患的全新培訓模式[9-13]。

1 概述

1.1 ISS 的發(fā)展背景 ISS 來源于模擬教學[9]，是基于情景認知、聯(lián)結主義、認知負荷和建構主義學習等多種理論基礎的培訓方法[14-15]。雖然模擬教學已廣泛運用于護理教學中，但國內外學者對其概念往往是結合自己所應用領域和培訓對象的不同給予定義，至今未形成統(tǒng)一的意見[16]，學者們對其理解和組織方式也不盡相同，在一定程度上影響了其在護理培訓中的應用。另外，傳統(tǒng)模擬教學多是在模擬培訓中心進行的，模擬套件的開發(fā)成本較高，限制了在職醫(yī)護人員模擬培訓的實施[17]。隨著技術的進步，將模擬引入真實的工作環(huán)境變得可行，醫(yī)療機構中逐漸出現了ISS 的培訓形式。

1.2 ISS 的概念 ISS 最初的定義是在實際的臨床護理環(huán)境中組織的基于模擬的活動，然而在其發(fā)展運用過程中，并沒有形成統(tǒng)一的概念。Rosen 等[18]將ISS 描述為模擬和真實工作環(huán)境的混合體，是在醫(yī)務人員實際工作的地方提供的培訓。Saqe-Rockoff 等[19]將ISS定義為將場景引入臨床環(huán)境，允許工作人員在一個安全的環(huán)境中測試他們知識的掌握程度并練習各種技能，評估團隊技能和真實的設備并識別和改善臨床系統(tǒng)存在問題的一種方法。Posner 等[10]指出,真正定義ISS 的是臨床環(huán)境在其自然狀態(tài)下的反應，包括在該環(huán)境中的人員、設備和整個醫(yī)療系統(tǒng)。原位的概念體現于培訓的時間、地點、環(huán)境、儀器和培訓對象；培訓時間融合在工作過程中，培訓地點設在實際的醫(yī)療護理單元中[12,20]，并且使用來自該單元的儀器設備和資源；培訓對象是實際臨床工作人員[13]，不需要扮演其他角色[12]，不需要為案例劇情提前準備，需要的是如實展現平時工作中的狀態(tài)。ISS 通過在一個較安全的環(huán)境下還原真實的工作情景和心理狀態(tài)，并能營造出令人緊張的危急事件，是一種基于多學科團隊，提高醫(yī)務人員專業(yè)技術能力和團隊溝通協(xié)作等非技術能力，并可以發(fā)現并解決醫(yī)療系統(tǒng)存在的缺陷或潛在安全隱患[12,21]，最終旨在改善病人預后的全新培訓模式。ISS作為一種對在職醫(yī)護人員有實用價值的培訓方法，理解、規(guī)范其名稱、概念，并形成統(tǒng)一的研究交流模式，更有利于這種教學方式的發(fā)展和推廣應用。

1.3 ISS 的特征 與傳統(tǒng)模擬教學相比，ISS 在培訓對象、場景設置以及組織實施過程中有其特點，其中最突出的特點就是真實性和有效性[10,17,22]，同時具有組織運行成本低[23-24]等特點。ISS 將模擬帶到真實的工作現場的好處是顯而易見的，熟悉的臨床環(huán)境不僅可以提高學習效果，還可以識別并改善整個醫(yī)療系統(tǒng)工作流程存在的安全問題[25]。另外，ISS 可以提供來自真實臨床環(huán)境中現有的或潛在的工作情景或干擾因素，包括系統(tǒng)制度、人力資源管理以及病人和家屬等方面因素，可以用來檢測參與者在面對系統(tǒng)復雜問題時的決策應變和適應性。由于所使用的儀器都來自真實臨床中，還可以通過ISS 評估儀器設備的可用性以及在實際工作中存在的一些問題。同時，ISS 可以節(jié)省用于組建模擬培訓中心的資金，降低培訓成本。

ISS 的真實性除來源于臨床現場、使用熟悉的儀器設備，還包括真實的醫(yī)療響應團隊和心理真實度，心理真實度可理解為參與者將模擬視為真實工作再現的程度[9]。傳統(tǒng)護理模擬教學對象多是護生或崗前培訓的新護士，由于他們缺乏護理實踐經驗，模擬多是讓其圍繞案例進行知識技能準備，再進行輪流的角色扮演，以情景劇的形式來進行。這種方式能夠增加學生的實踐機會，激發(fā)學生的學習興趣，也有很好的教學效果。然而在職培訓不同于院校學生的培訓，在職護理人員有著不同的護理經驗、臨床決策思維能力和應變能力，參與者可能出現扮演劇情和臨床實際處理脫節(jié)的現象，影響護士參加培訓的積極性，影響模擬教學效果[26]。臨床工作中的問題需要多人和多專業(yè)醫(yī)療團隊共同協(xié)作完成，ISS 培訓對象是真實的醫(yī)療團隊，每個人都按照自己現實中的工作角色、技能水平和實踐范圍進行培訓，模擬過程多是在沒有事先通知的前提下整個醫(yī)療團隊在工作環(huán)境中的真實反應，包含了醫(yī)護合作、跨專業(yè)教育、多學科協(xié)作模擬等教育的特征，參與者在真實情景中充分運用自身的知識技能和臨床工作能力解決實際問題。相較于培訓過程，在職培訓更關注培訓后醫(yī)護人員能否將培訓中獲得的能力有效運用到工作中[27]。ISS 培訓后參與者和組織者仍將作為一個醫(yī)療團隊繼續(xù)在臨床開展工作，可以有效地在工作中討論并運用培訓中學到的內容，以達到更好的培訓效果。

1.4 ISS 的分類 有學者依據是否將模擬提前告知參與者，將ISS 分為告知的和不告知的兩類，后者也被稱為演練[10,17,28]。告知的ISS 更容易被參與者接受，而不告知的ISS 更能反映參與者真實的臨床事件處理狀態(tài)，但實施比較困難。了解這兩種形式的優(yōu)缺點，結合模擬的目標和預期結果選擇合適的ISS 組織形式才能取得滿意的效果。根據模擬人的仿真程度，還可以將ISS 分為高仿真、中仿真和低仿真3 種類型。ISS 最理想的模擬人仿真度還沒有形成共識，可能與不同的培訓目標和組織經驗水平有關。有研究指出，與整個模擬場景如何呈現的重要性相比，模擬人的仿真性不那么重要，反而對模擬人準確的物理表現的強烈關注可能會引入不相關的干擾，將參與者注意力從培訓目標上轉移開[25]。通過精心設計的課程，低仿真ISS 也能取得很好的培訓效果[19,29]。高仿真模擬人一般比較昂貴，使用低仿真設備可以降低ISS 實施難度，對于資金有限的醫(yī)療機構來說，低仿真設備是開展ISS 培訓的有效工具。

2 ISS 應用現狀

2.1 應用領域 ISS 將模擬帶到真實的工作環(huán)境中，為參與者提供了一種獨特的從實踐經驗中學習的形式，已被廣泛應用于急診科[30]、手術室[24,31]、產科[11]、兒科[22,32]、創(chuàng)傷中心[33]、卒中中心[34]、心 血 管 中 心[35]、重 癥監(jiān)護室[36]等臨床科室，有學者還將其運用到危重病人院內轉運的多學科協(xié)作培訓中[37]。ISS 可用于個人知識和技能的培訓，然而更多的是針對多學科團隊溝通協(xié)作等非技術能力的培訓。ISS 過程中實際的醫(yī)療團隊在一起培訓和實踐，每個參與者都可以系統(tǒng)地獲取有效的團隊概念、團隊行為技能和對團隊表現的看法[38]，并能將其應用到臨床工作中。Saqe-Rockoff 等[19]開發(fā)了一個由護士主導的、低仿真度的兒童膿毒癥ISS場景，在3 個月內對43 名護士組織了12 次模擬，結果顯示，培訓顯著提高了護士對復蘇指南的依從性以及處理危重患兒的自信心。Rubio-Gurung 等[39]對產科進行原位高仿真模擬訓練，可以明顯提高參與者新生兒復蘇技能和整體團隊協(xié)作的表現。同時也有學者對ISS 提高團隊表現的作用提出了質疑，Wang 等[36]通過回顧性分析指出，在急癥護理病房中長達4 年定期組織的低仿真度ISS 并沒有提高醫(yī)務人員的團隊表現，但降低了意外心臟驟停的發(fā)生率。

ISS 高度還原現實的特點，為病人護理單元的管理和整個醫(yī)療應急系統(tǒng)的響應提供了一個客觀的評估方法，有研究討論了ISS 在識別和減少醫(yī)療系統(tǒng)潛在安全隱患方面的價值[24,30,40]。Wheeler 等[13]通過在兒童醫(yī)療中心組織64 次ISS 發(fā)現了134 個潛在的安全隱患，包括藥品、設備以及整個醫(yī)療系統(tǒng)中的隱患，識別這些安全隱患可完善醫(yī)療系統(tǒng)，減少出錯風險，提高心臟驟停兒童復蘇的效率、有效性和安全性。Rollison等[34]通過組織急性腦卒中ISS 培訓識別出病房在處理腦卒中過程中的安全隱患，提高了病人住院期間的護理質量。Halls 等[41]在英國的基層醫(yī)療機構中運用ISS改善了醫(yī)務人員對心臟驟停病人的護理效果，并通過對參與人員的質性訪談得出，ISS 是一種很受歡迎的跨學科團隊培訓方法。

2.2 效果評估 目前國內外尚無公認的評價方法或評估工具來綜合評價ISS 的培訓效果。ISS 的評估方法根據其培訓目標的不同有很大的差別[18]，其培訓對象可能來自不同的臨床科室，并且不同層級的護理人員有著不同的培訓需求，另外任何復雜或緊急的臨床問題的有效解決都需要運用多種能力，如各項技術技能、臨床思維、臨床決策和溝通協(xié)作等。根據在職培訓的特點，ISS 多使用參與者自我評價及相應自我效能量表[21,23,42]和基于特定培訓目標并結合相應的臨床指南自制的目標任務工具表[33,39]評估培訓效果，也有學者通過比較培訓前后臨床相應指標評估培訓效果及臨床轉化[29,43]。Wang 等[36]使用渥太華危機資源管理全球評級量表、急危重癥病房內緊急插管和意外心臟驟停的發(fā)生率評估長期ISS 對團隊臨床表現的影響。Saqe-Rockoff 等[19]使用一種特定的臨床績效工具表(Clinical Performance Tool,CPT)和自信心量表(Confidence Scale)分別評估模擬過程中護理人員對兒科復蘇指南的遵守程度及自信心的改善情況。Theilen 等[32]設計的前瞻性隊列研究，通過比較ISS 培訓前及培訓1年后、3 年后醫(yī)護人員識別危重患兒需要的時間、將患兒轉入重癥監(jiān)護室所需時間、重癥監(jiān)護室入住患兒的人數、醫(yī)療費用以及病人的死亡率等臨床數據評估定期組織ISS 的培訓效果。

3 建議

ISS 的優(yōu)勢在于環(huán)境的真實性，但實施過程中經常會遇到很多困難，尤其是不告知的ISS，因為不能對現實中的病人構成任何風險，意味著參與ISS 的工作人員之外的人員必須取代其實施工作。模擬過程中參與者有可能會因工作安排無法到場，也可能會被即將開始的臨床工作或病房環(huán)境中的其他病人所干擾。很多學者在組織ISS 過程中遇到了很大的挑戰(zhàn)，包括多學科員工的時間安排、住院病人太多、因工作安排而缺乏人員參與等，最終導致計劃的ISS 項目被迫中止或取消[21,34,37]。有研究報道，不告知的ISS 的取消率為28%～67%[9]。在臨床真實環(huán)境中，較典型的ISS 場景是一個10～15 min 的基于問題的處理過程，隨后即時進行引導反饋[23]。為了盡量減少與工作安排的沖突，可以盡量壓縮每次模擬的時間，依據Wang 等[36]經驗，每次ISS 可以在30 min 內完成，由簡介(5 min)、仿真模擬(10 min）、引導反饋(15 min)組成，這種長期的簡短模擬是可行的；另外，ISS 的實施可能會在藥物、儀器完好度等方面危及病人安全，為ISS 準備的藥物可能與真實的藥物混在一起，或者ISS 使用的設備可能沒有準備好就被用于真實的臨床情境。預測潛在的問題并對模擬進行合理的時間安排、努力爭取醫(yī)院管理層和員工的支持[19]、多方面詳細的計劃是成功實施ISS 的關鍵。雖然ISS 在參與者中有很高的認可度，但也有部分參與者表示當從真實的臨床護理中被突然拉出來管理一個模擬情景時，他們可能會感覺到很大的壓力[28]。有研究者也發(fā)現，大約三分之一的參與培訓者認為不告知的ISS 會帶來壓力和焦慮[42]。因此，在規(guī)劃實施前應考慮多學科不同專業(yè)、不同層級的醫(yī)護人員對ISS 的具體看法，并在培訓后積極評估參與者的反饋，不斷完善模擬環(huán)節(jié)。

4 小結

ISS 具有很好的真實性和有效性，雖然在實施過程中可能會遇到一些困難，但其在護理人員在職培訓中具有廣闊的應用前景，目前較多的研究集中于其培訓效果隨時間保留的程度以及是否能最終改善病人的管理效果和結局，且目前國內多是針對護生的傳統(tǒng)模擬培訓方法，未來可以關注ISS 在護理培訓中的應用效果，促進護理在職培訓的發(fā)展。