循證護理實踐中護理管理者困難體驗的質性研究

呂永利，耿力，曾婭，王煥煥

近年來，循證護理實踐逐漸成為全球護理領域中的一股新浪潮[1]，在臨床護理中應用并逐漸普及。但護理人員在實踐過程中卻遇到各種阻力和困難，影響循證護理實踐的順利進行[2]。目前，我國在開展循證護理實踐過程中，側重于研究循證護理的專科實踐與應用過程，缺乏對實施者在實踐過程中困難的現狀分析。護理管理者在臨床護理實踐過程中發揮著主導作用，其不良體驗會影響循證護理的過程及結局，應引起醫院管理部門的充分重視。因此，找出護理管理者所面臨的困難、采取相應的對策，對改善循證護理結局具有重要意義。本研究選擇護理管理者進行深度訪談，探討其在循證護理實踐過程中遇到困難的實際體驗，為循證護理實踐的順利實施提供依據。

1 對象與方法

1.1對象 2019年2～6月，采用目的抽樣方法選擇武漢市3所三甲醫院的護理管理者進行訪談，每所醫院納入3～4 名訪談對象。納入標準：從事臨床護理管理工作且時間>2年；科室開展循證護理實踐；語言表達能力良好；愿意接受訪談。排除標準：護理部管理者；進修的護理管理者；本研究項目參與者。研究對象簽署知情同意書，承諾保護隱私，以序號A～H代替訪談者姓名。樣本量以受訪者的訪談資料無新主題出現，信息飽和為止。最終共訪談12名護理管理者，女11人，男1人；年齡33～49歲，中位數39.5歲；工作年限：3～16年，中位數7.0年；學歷：碩士4人(含碩士在讀1人)，本科8人；職稱：主管護師10人，副主任護師2人；職務：護士長11人，總護士長1人；科室：內科3人，外科3人，婦產科2人，五官科1人，傳染性疾病科1人，急診科1人，ICU 1人。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 在文獻回顧及專家咨詢的基礎上，結合研究主題及臨床經驗制訂訪談提綱，并選取3名護理管理者進行預訪談，了解訪談提綱是否合適，及時修改和調整。研究者與訪談對象進行一對一的深度訪談，訪談安排在舒適、安靜的單獨房間內進行。正式訪談前做自我介紹，告知訪談的目的、意義及可能持續的時間，同時收集被訪談者的一般資料。訪談全程錄音，訪談時間30～60 min，平均45 min。訪談提綱：①您負責循證護理實踐項目多久了？②您在開展循證護理實踐過程中遇到哪些困難？③遇到的困難與哪些因素相關？④您遇到困難后感受如何？⑤您覺得需要得到哪些支持？訪談過程中研究者只做適當追問，避免誘導性的提示，準確記錄訪談內容。

1.2.2資料分析方法 采用Colaizzi 7步分析法[3]分析資料。訪談后24 h內將訪談內容整理成書面文字；并結合訪談記錄關鍵詞及受訪者當時的表情、語氣、眼神、沉默時間及肢體動作等，反復多次閱讀所形成的書面資料，提取有重要意義的陳述；對反復出現的觀點進行編碼；將編碼后的觀點匯集；寫出詳細、無遺漏的描述；辨別出相似的觀點；將整理好的資料返回研究對象處，核實資料。同一份資料由至少2名研究者分別分析，歸納主題，根據反饋進行修改。

2 結果

2.1主題1：護理人員循證理論基礎薄弱 護理人員知識結構參差不齊、理論知識薄弱導致循證護理實踐推行困難。A：“循證護理實踐的過程對于我們團隊來說太困難了，沒有參加過相關培訓。”B：“證據檢索及匯總的過程比較困難。”L：“少數護理人員雖然接受了循證護理的課程，但臨床循證護理實踐的能力缺乏，教育與臨床存在脫節現象。”

2.2主題2：傳統護理模式轉變存在較大阻力 護理模式的轉變受到患者、醫生、護理人員、醫療政策等多方面的阻礙。A：“受患者文化水平、理解能力和接受能力影響，部分患者不能接受護理模式轉變。”B：“很多材料不能醫保報銷，部分證據應用起來很困難。”C：“醫生擔心醫療風險，對護理變革存在顧慮。”

2.3主題3：護理管理者面臨多重壓力 推進循證護理在臨床進行變革是護理管理者的職責，推進過程中承受著多重壓力。A：“由于每個科室循證護理實踐的變革力度及實際情況各不相同，沒有足夠外部經驗可以借鑒，管理壓力較大。”H：“擔心無法圓滿完成循證護理實踐的任務。”J：“變革后需要對臨床工作加強督導，害怕出現安全風險。”L：“目前工作壓力大，自從開展循證護理實踐后，管理模式及護理觀念出現顛覆性改變，變革起來有點吃力。”

2.4主題4：護理管理者希望得到相關支持 護理管理者在循證護理實踐的過程中遇到多重困難及壓力，急需得到相應支持。A：“循證護理在我院開展并沒有太多的現行經驗可以參考，希望得到經驗豐富的循證護理專家的指導。”B：“希望能夠定期開展循證護理實踐交流會議，及時與管理部門溝通工作進展情況。”L：“雖然醫院層面逐步在重視，但支持明顯不夠，專家指導、物資準備、人才培養和再教育都做得不夠。”

3 討論

3.1護理管理者面臨諸多困難，幫助其積極應對非常必要 護理工作本身具有高壓力、高風險、超負荷及人際關系復雜等特點，護理管理者既要管理統籌病房，保證患者安全；還需處理大量的瑣碎事務，承擔一部分非管理工作，對護理管理者要求較高。在指導科室開展循證護理實踐時，護理管理者起著帶頭作用，領導并參與選題、證據檢索到證據實施的全過程，護理管理者的作用非常重要。但訪談發現，多數護理管理者未接受過系統的科研訓練。循證理論基礎薄弱，在帶領科室進行循證護理實踐過程中舉步維艱，導致其承受著多重困難和壓力，因此，醫院相關管理者應關注護理管理者的切身感受，鼓勵護理管理者采取求助、合理化授權[4-5]及有計劃地解決問題等積極應對方式，給予人性關懷及必要的政策支持，保證循證護理實踐的順利進行。李鑫等[6]研究發現，目前國內護理管理人員缺乏必要的人力資源、沖突解決、質量安全管理等方面的領導能力培訓，很大程度上影響了工作效率和質量。因此，健全護理管理者培訓機制，對于提高護理隊伍素質、促進循證護理發展尤為重要。建議護理部給予護理管理者外出學習、學術交流機會，滿足其學習要求，以便提高綜合管理能力及循證能力。

3.2加強相關培訓教育及人才培養，保證循證護理實踐的推進 本次訪談結果顯示，大部分護理管理者表示在循證護理實踐中面臨來自患者、醫生、護理人員、醫療政策等多方面的諸多阻力，與阮海濤等[2]看法一致 。究其原因：①循證護理實踐具有變革的屬性，循證實踐項目推進過程中的風險高，這些風險也導致患者和醫生對護理變革措施存在疑慮。②缺乏指導、沒有經驗可借鑒，護理人員及管理者自身知識結構參差不齊及醫院缺乏完善的循證護理人才培養體系有關。在風險管理方面，護理部可組織多學科專家對護理變革措施進行專題討論和論證， 科室在應用證據前組織利益相關者座談會，了解不同角色對護理變革措施疑慮和期望，對護理措施進行調整，以降低護理變革的風險，既提升醫生及護士推動護理變革的積極性，亦能提升患者及家屬的接受度及依從性 。

目前我國循證護理課程的開設在碩士課程中，專科及本科較少涉及，即使開設，學時數也較少，使大部分臨床護理人員缺乏循證護理知識和技能。因此，循證護理培訓及教育首先應從學校入手，合理進行循證課程設置，培養循證護理人才[7]。本研究發現，雖然目前醫院經常組織循證護理理論知識培訓，但護理管理者仍反映培訓力度不夠，護理人員獲取、判斷信息的能力缺乏。與尹麗[8]研究結果一致 。因此，醫院應建立科學系統的循證護理培訓計劃，定期采取多樣并且有效的方法進行培訓；護理部可參考研究與實踐合作促進模式[9-10]，選拔護理骨干，組建循證護理委員會，統籌安排循證護理的推廣工作，并深入臨床科室，幫助解決實踐過程的疑難問題，有助于臨床科室推進循證實踐項目。此外，醫院應與護理院校開展相應的合作，通過定向培養護理人員，解決循證護理人力缺乏的問題[11]。

4 小結

本次研究采用現象學研究方法，深入探討護理管理者在循證護理實踐中的困難體驗，挖掘其面臨的壓力、情感體驗，提出了相應的策略，以有效提升管理效率和效果，確保循證護理實踐的順利進行。本文研究對象均來源于三級甲等醫院，同時本研究主要從護理管理者的視角展開研究，缺乏其他視角下(院長、主任、護士等)對同一問題的多元化解釋。因此，下一階段計劃擴大樣本量和范圍進行研究。