區分肺痿和肺痹論治間質性肺疾病經驗

孟令鑫 吳聰 溫宇龍 劉建 王玉光

間質性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)是一組有200余種以肺泡炎癥和間質纖維化為基本病變的異質性非腫瘤非感染性肺部疾病的總稱[1]。ILD按病因可分為四類，包括已知病因的，如結締組織疾病相關的ILD、藥物相關的ILD等；肉芽腫性疾病，如結節病、過敏性肺炎等；特發性間質性肺炎，如特發性肺纖維化、特發性非特異性間質性肺炎等；其他ILD，如淋巴管平滑肌瘤病、肺朗格漢斯細胞組織細胞增多癥等[2]。ILD的臨床表現包括咳嗽、咳痰、呼吸困難等，其中部分疾病經治療后可以逆轉，預后較好，而部分疾病即使經治療也會持續進展，預后不良[2-3]。藥物治療則根據病因的不同而有所差異，包括糖皮質激素、免疫抑制劑、抗纖維化藥物等。臨床實踐證明，中醫藥治療本病存在一定優勢。

中醫學目前認為間質性疾病屬“肺痹”“肺痿”范疇，但爭議較大，且各家學說均存在一定局限性。筆者認為可依據病因病機、癥狀體征、病勢，將間質性肺疾病分為肺痹、肺痿兩類疾病，并確立不同的治法方藥，現將其簡述如下。

1 當代中醫對間質性肺疾病的中醫病名有不同認識

病是指在一定病因和條件作用下，機體正邪相爭，陰陽、氣血津液、臟腑經絡等發生病理變化的全過程[4]。對于ILD中醫病名的不同認識，代表著對于本病病因、病機、病勢等認識的不同，也將決定治療目的、辨證論治的不同。因此，準確辨病對于診治ILD有重要意義。現代臨床醫家對于ILD的病名認識分歧較大，有單屬肺痹[5]或肺痿[6]者，亦有認為ILD早期為肺痹、晚期屬肺痿[7]，也有醫家從病因出發，認為肺外疾病所致屬肺痹，由肺內疾病發展而來的屬肺痿[8]。而ILD是一組200多種異質性疾病的總稱，將之歸屬于單一病證顯然是無法概括ILD的全貌。而從病程來看，ILD中一部分疾病，如吸煙相關的間質性肺疾病、過敏性肺炎等，屬自限性疾病或經治療后可逆[2]，疾病全程以邪實為主，并不會進入晚期氣陰兩虛的肺痿階段。從病因來看，肺外疾病所致的ILD中，如結締組織疾病相關的間質性肺疾病等，亦可持續進展[9]，最終發展至津亡氣竭的肺痿階段；而肺內疾病所致的ILD中，如特發性非特異性間質性肺炎，也會在早期以邪實為主[10]。綜上所述，目前對于ILD的中醫病名的認識均有一定的局限性。

2 實邪內舍為肺痹，氣陰兩傷屬肺痿

“肺痹”首見于《黃帝內經》，提出肺痹的形成在于風、寒、濕三邪侵襲機體，邪氣入肺。如《素問·玉機真臟論篇》有云：“今風寒客于人，使人毫毛畢直……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹”，《素問·痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……皮痹不已，復感于邪，內舍于肺”。后世醫家在此基礎上不斷發展，至清朝時，葉天士在《臨證指南醫案》中提出“凡六淫之氣，一有所著，即能致病。其性惡寒惡熱，惡燥惡濕，最畏火風，邪著則失其清肅降令，遂痹塞不痛爽矣”。肺痹的成因不再僅限于風、寒、濕邪氣，燥、濕、火皆可內犯肺腑，使肺失宣降，痹阻于內。由此可見，邪氣內舍是肺痹致病關鍵所在。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》有載：“熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿治病，何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之”，此為最早提出“肺痿”的中醫古籍，并指出肺痿為汗、吐、下等多種因素導致津液蕩盡后發展而來，陰虛是本病關鍵病機。后世《臨證指南醫案》又云：“肺痿一癥，概屬津枯液燥，多由汗下傷正所致，夫痿者，萎也，如草木之萎而不榮，為津亡而氣竭也”，指出除陰液枯竭以外，正氣虧虛亦為重要發病因素。因此，肺痿成因在于氣陰兩傷。

3 實癥為主是肺痹，虛癥為主是肺痿

《素問·痹論篇》有云：“肺痹者，煩滿喘而嘔”“淫氣喘息，痹聚在肺”，《素問·玉機真臟論篇》云：“肺痹，發咳上氣”，此為邪氣內舍，痹阻肺氣，肺氣不降，氣機上逆則為咳喘，氣阻胸中則胸中煩滿，胃逆肺阻則嘔吐，皆屬實癥范疇。其中喘為實喘，亦當結合《景岳全書》中實喘的描述：“實喘者氣長而有余……胸脹氣粗，聲高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出為快也”，故肺痹之喘當以胸脹、胸悶、憋氣為主要表現。而肺痹由皮痹不已內舍而來，因此，肺痹也可伴有實邪侵襲皮膚、擾亂氣血運行所出現的皮疹、技工手、皮膚硬化等皮痹的臨床表現，類似于現代醫學中皮肌炎、系統性硬化癥相關間質性肺疾病。同時，仝小林[11]提出五體痹與五臟痹非一一對應關系，即肌痹、脈痹、筋痹、骨痹等不已亦可發展為肺痹。因此，雷諾癥、肌痛、肌無力、關節疼痛等外證亦可在肺痹中出現，類似于現代醫學中血管炎、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、類風濕關節炎等疾病[12]。綜上，肺痹以實癥為主，臨床表現以胸部悶脹痞塞為主要特征，可伴有動則喘息氣促、咳嗽、惡嘔等癥狀，脈多為實脈；若伴有外痹，則會出現皮疹、技工手、肌痛、肌無力、雷諾癥、關節疼痛等外癥。

痿者，萎也。津亡氣竭，氣陰兩虛，肺葉焦枯，痿弱不用，肺氣失于宣降。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》有云：“寸口脈數，其人咳，口中凡有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病”“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴必遺尿，小便數”，此中所提及肺痿的臨床表現主要在于咳嗽、咳吐涎沫。《三因極一病證方論》又云“病者寸口脈數而虛，按之澀，身冷內煩，多唾唇燥……上氣喘滿，或燥而渴者”，可見肺痿當還有喘、唇口干燥、脈虛數而澀等表現。同時，結合《景岳全書》中虛喘的描述“虛喘者氣短而不續……慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，而惟急促似喘，但得引長一息為快”，肺痿之喘當表現為氣短而不續接、動則氣促尤甚。肺痿癥狀雖同為咳、痰、喘，但與肺痹不同在于肺痿癥狀皆為虛所致，其咳為內傷虛咳，以遇風冷油煙刺激及活動即咳等為主[13]，痰為泡沫樣涎沫痰，喘則為活動后喘促、氣短而不續接的虛喘，且可伴見乏力、不耐寒熱、汗多、唇口干燥、脈虛數等氣陰兩虛表現。部分ILD會持續進展，其在早期可出現肺痹與五體痹的臨床表現，至晚期時則表現為肺痿與五體痹。因此，亦有部分肺痿可以伴見皮疹、肌痛、關節疼痛等實邪引發的五體痹表現，但整體病機仍以氣陰兩虛為主。

4 疾病可逆當為肺痹，疾病進展可屬肺痿

在中醫古籍中對于肺痹、肺痿的病勢較少有系統性的描述，可參考現代醫學中特發性間質性肺炎的疾病行為學分類[2]：疾病可逆且自限類、疾病可逆但可能進展類、疾病不可逆但穩定類、疾病不可逆且進展但有穩定可能類、疾病不可逆且治療后仍進展類。近年來對于分類中后兩類ILD研究較多，統稱其為進展性纖維化型間質性肺疾病，并以經治療后肺功能、影像、臨床癥狀持續進展作為疾病進展的判斷標準[3]。因此，筆者認為可通過判斷規范治療前后的肺功能、影像、臨床癥狀以歸屬病名，其中表現為自限、可逆、或穩定而不進展的，因其病情多較輕，當屬肺痹，包括部分過敏性肺炎、非特異性間質性肺炎等；而對于經治療后仍持續進展的，在早期病情較輕、以實證為主時仍屬肺痹，當發展至以虛證為主時則為肺痿，此類疾病多為具有進展性表型的結締組織疾病相關間質性肺疾病、纖維化型過敏性肺炎等。亦有部分ILD經治療后持續進展，但初起即為虛證，雖有痰、瘀等邪氣，但仍以虛為主，此則無論早期晚期均為肺痿，以特發性肺纖維化為代表性疾病[14]。

5 分病確立治法方藥

5.1 祛邪開痹療肺痹，扶正補虛治肺痿

《黃帝內經》雖首先提出肺痹病名，但并未提供方藥；《圣濟總錄》中以橘皮丸、杏仁丸、紫蘇子湯等治療肺痹，其治法以祛邪開痹為主，輔以補益肺氣；《臨證指南醫案》中則以祛邪外出、開手太陰為主，強調用藥“總皆主乎輕浮，不用重濁氣味”。筆者認為，因肺痹病機以邪氣內舍為關鍵，治法當以祛邪開痹、通達氣機為主，依據實邪不同而選方有所差異，如濕熱之邪痹阻者可選用桑杏苡甘湯合防己地黃湯加減治療，風寒濕之邪痹阻內外者可用桂枝芍藥知母湯加減治療，寒熱錯雜者可用柴胡桂枝干姜湯加減治療。

《金匱要略》在提出肺痿的同時，亦給出了甘草干姜湯及麥門冬湯分別治療虛寒證和虛熱證肺痿，后世《臨證指南醫案》則以“甘緩理虛”為主要治法，從而“生胃津，潤肺燥，補真氣”。筆者認為，肺痿基本病機在于氣陰兩虛，故治療當以扶正補虛為主，可參考陳士鐸、張錫純等醫家經驗，以定喘神奇丹、參赭鎮氣湯、升陷湯等方加減治療。

5.2 病案舉隅

患者，女，58歲，2017年8月10日初診。主訴：間斷咳嗽、咳痰、活動后氣短，伴關節腫痛2月余。患者2月前無明顯誘因出現咳嗽咳痰，活動后氣短，右側第二、三指間關節腫痛，無晨僵，1月前于當地人民醫院行肺CT檢查，診斷為“間質性肺炎”，予乙酰半胱氨酸治療，癥狀無明顯變化。刻下：咳嗽、咳痰，咳聲悶低，痰色微黃量少而黏，不易咯出，伴活動后氣促，氣短，胸部悶脹，雙手關節晨僵，持續約30分鐘后緩解，但手足自溫，無畏寒怕冷，胸以上汗出，伴乏力，口干、眼干，口渴而不欲飲，二便可。舌淡暗，邊有瘀斑，苔白略厚，脈弦緩。雙下肺可聞及爆裂音，可見技工手及戈特隆征(Gottron's sign，Gottron征)。實驗室檢查：抗核抗體、抗中性粒細胞抗體(-)，抗JO-1抗體(+)。肺功能：用力肺活量：1.84 L，用力肺活量比值：63.1%。

西醫診斷：抗合成酶綜合征。中醫診斷：肺痹病，證屬濕熱痹阻，痰瘀阻絡。治以宣肺利濕、通絡開痹，方以桑杏薏甘湯合四物湯加減：桑葉20 g、杏仁6 g、薏苡仁30 g、熟地黃30 g、當歸10 g、白芍15 g、川芎6 g、阿膠珠15 g、桔梗6 g、蜈蚣3條、全蝎6 g、細辛2 g、炙甘草5 g，28劑，每日一劑，水煎服。

2017年9月7日復診：藥后咳嗽減輕，痰量減少，活動后氣促減輕，雙手稍僵，仍汗出、燥熱，雙上臂肌肉酸痛，技工手及Gottron征消失。舌暗紅，苔少，脈弦滑稍數。方以桑杏薏甘湯合四物湯合防己地黃湯合赤小豆當歸散加減：桑葉20 g、杏仁10 g、生苡仁20 g、防己10 g、姜黃10 g、生地15 g、當歸10 g、赤芍15 g、赤小豆15 g、川芎10 g、阿膠珠15 g、生甘草6 g。續服三月，咳喘基本消失，汗出燥熱減輕，肌肉酸痛緩解，后于門診隨診，治法同前。于2018年7月2日查肺功能：用力肺活量： 2.03L，用力肺活量比值： 70.4%。

按 本例患者病程較短，既有濕熱之邪痹阻于內之咳、痰、喘、悶、煩，亦有濕熱痹阻于外之技工手、肌痛，整體以實證為主，因此本病屬肺痹，以祛邪開痹為主要治法。首診方以桑杏薏甘湯合四物湯加減，后合入防己地黃湯加減，諸藥并用，邪祛而正安，咳喘、燥熱、肌痛均好轉。本病經治療后臨床癥狀、肺功能均有改善，亦再次提示本病當屬肺痹。

6 小結

ILD是一類異質性強、難診難治的呼吸系統疾病，準確辨病對于辨證論治、選方用藥、判斷預后皆有重要意義。本文從病因病機、癥狀體征、病勢三方面對ILD分病論治，為中醫臨床提供新思路。