從調暢氣機角度談治療失眠常用藥對

陳志興 楊俊邯 馬瑞山 孫闊 趙見文 田軍彪

失眠指盡管有合適的睡眠環境和睡眠機會，但仍對睡眠質量和(或)時間感到不滿足，并且影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]，其誘發因素較多，病情復雜多變，嚴重影響人們的身心健康和社會活動功能，已成為現代社會一個亟待解決的公共醫療衛生問題。在中醫學中失眠亦稱“不寐”“不得眠”“不得臥”等，現代中醫學者多從陰陽、氣血和臟腑等理論對失眠的發生機制進行闡述。這些理論都以人體氣機運行為基礎[2]，氣機運行是人體一切生命活動的根本，也是維持人體正常寤寐規律的基本保障。氣機失調，升降出入功能異常是引發失眠的關鍵病機。筆者在臨床實踐中發現藥對在失眠的治療中應用廣泛，早在中醫古籍中就有應用藥對治療失眠的論述。如《靈樞·邪客》中就曾記載應用半夏、秫米治療胃不和而臥不安者，該藥對現今仍被廣泛應用在臨床中[3]，可見應用藥對治療失眠療效確切，值得推廣。筆者以上述理論為依據，分別從臟腑、陰陽和營衛角度對調暢氣機法辨治失眠的思路進行探討，分析總結治療失眠常用藥對及其配伍特色，以期為臨床辨治失眠提供參考。

1 調暢氣機是中醫學治療失眠的重要方法

1.1 氣機運行是人體生命活動的根本

中醫學理論認為氣是一種處于不斷運動中的至精至微物質，其蘊含著極強的生命力和能量，是構成天地萬物的物質基礎。氣的運動稱為氣機，升降出入是氣運動的基本形式。《素問·天元紀大論篇》云：“在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬物矣?！庇钪嬷幸磺惺挛锒际菤鈾C運行的產物，人體亦不例外，新陳代謝、物質與能量的相互轉化、臟腑與經絡之氣的激發與調控等皆賴于氣機運行的推動?！端貑枴ち⒅即笳撈分杏涊d：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。”氣的升降出入運動是推動人體生命進程和維持正常生理功能的源動力，各項生命活動能夠正常進行皆賴于此，氣機運行是生命活動的根本。而睡眠占據了人生近三分之一的時間，對于維持人體覺醒時精神狀態和保障機體健康至關重要，是人體所必需的生命活動[4]，氣機運行也深刻地影響著人的睡眠活動。人體氣機調暢，升降出入正常，五臟安和，陰陽平衡，營衛調和則寤寐正常。

1.2 氣機失調是失眠的發病基礎

《讀醫隨筆》記載：“升降出入者，天地之體用，萬物之橐籥，百病之綱領，生死之樞機也”，明確指出氣機運行既是生理之本，亦是病理之源[5]。氣機失調是導致疾病發生的關鍵，失眠發病亦是如此。臨床上情志異常，外邪侵襲，痰、瘀、火等病理產物以及體虛正氣不足等因素皆可影響氣機升降出入運動。因其影響方式不同，氣機失調亦有多種表現形式，如肝氣郁結、中焦氣機郁滯等氣滯于中者；肝陽上亢、肝火上炎等氣逆于上者；水不濟火、心火上炎等氣機升降失調者；衛氣郁閉、不能外達等氣閉于內者，以及衛不固外、營失內守等氣脫于外者。氣機失調的表現形式雖多，但總體以臟腑氣機失調為主，兼有陰陽失調與營衛失和，其致失眠發病也不外乎這三個方面。

從臟腑而言，睡眠活動與五臟藏神功能密切相關，唯有臟腑安和，五神不受擾動，方可正常寤寐。而氣機調暢是臟腑功能正常發揮的基礎，若氣機失調則臟腑功能紊亂，可擾動五神，影響正常寤寐而發為失眠。從陰陽而言，正常寤寐規律的維持與陰陽交匯密切相關，然陰陽本為人體之氣的兩種屬性，其運行轉化是氣機運行的另一種表現形式，故而氣機失調會導致陰陽交匯異常，引發失眠。從營衛而言，營衛循行有序是寤寐正常的前提，而營衛二氣本是人體之氣所分化，其出入循行亦賴于氣機運行的推動。《內經》明確指出衛氣晝行陽、夜行陰的循行規律是保證人體正常寤寐的關鍵，若氣機失調，擾亂衛氣循行，使營衛循行規律被打破，便可影響人體正常寤寐，進而引發失眠。由此可見，氣機調暢則寤寐正常，反之則寤寐異常，氣機失調是失眠的發病基礎，在辨治失眠時應重視調暢氣機。

1.3 調暢氣機法辨治失眠在臨床應用廣泛

失眠雖病因病機復雜，但氣機失調是其發病基礎，故在辨治失眠時應注重調暢氣機，該法在臨床辨治失眠時應用廣泛且療效顯著。諸多治療失眠的經典方劑中都暗含調暢氣機之意，如半夏秫米湯不僅可以調節營衛之氣出入循行以恢復生理睡眠節律，還可通利中焦樞機，調節脾胃升降而療失眠[6]；黃連阿膠湯通過調節心腎之氣升降，使心腎相交，水火既濟，陰陽調和而治失眠[7]；升降散通過宣發郁熱，泄熱降濁，因勢利導，使壅滯之氣機得以宣暢，氣血陰陽得以調和而療失眠[8]?，F代諸多醫家通過調暢氣機來平衡陰陽、調節臟腑、調和營衛及祛除相關病理產物，從而達到治療失眠的目的。衷敬柏教授[9]認為氣機失調則陰陽出入異常，陽不入陰，陰陽失交而致失眠，主張臨證時以調理氣機為基礎，兼顧化痰清熱，同時配伍重鎮安神及花類藥物以標本兼治，使氣機調暢、陰陽相交，失眠則愈。國醫大師路志正[10]依據五臟藏神理論及脾胃為后天之本理論，認為五臟功能失調皆可引起五神的變化而發生不寐，五臟之中尤以脾(胃)臟最為重要，主張通過調理脾胃氣機治療失眠。國醫大師張震[11]根據五臟藏神理論及肝“調暢氣血”的特性，提出氣血失和是造成失眠的主要原因，且主要責之于肝，主張從肝論治失眠，通過疏調氣機，使各臟腑功能正常，氣血沖和，心神得養而安然入眠。蔡炳勤教授[12]依據《黃帝內經》中“營衛失度，陰陽失衡”的理論基礎提出不寐病機有二，一為陰虛不能納陽，一為陽盛不得入陰，通過辨治失眠時加用調節氣機藥對，引導藥力直達病所，以調和陰陽，使不寐自愈。另有醫家雖從痰、瘀、火等角度論治失眠[13-15]，但治療過程中也配伍調節氣機藥物以達標本兼治的目的。更有醫家以調暢氣機為原則，采用針刺、艾灸、推拿等中醫藥外治手段治療失眠[16-18]，亦取得了滿意的療效。

2 治療失眠常用藥對

2.1 調氣機以安臟腑

2.1.1 柴胡、枳實 柴胡味苦、辛，性微寒，歸肝、膽經，具有解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的功效?！端幤坊x》中記載：“柴胡，性輕清，主升散，味微苦，主疏肝?！北酒飞⒅詮?，與肝木條達之性相合，是疏肝解郁要藥。枳實味苦、辛、酸，性溫，歸脾、胃、大腸經，具有破氣消積、化痰除痞之功?！侗静菅芰x》云：“枳實、枳殼，一物也。小則其性酷而速，大則其性和而緩”，指出枳實、枳殼皆可行氣通滯，但枳實行氣之力更宏，能夠更好地疏調氣機。

氣機調暢是肝臟生理功能正常發揮的前提，《黃帝內經》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，若數謀不決，或情志不暢則肝氣郁結，氣樞不轉，欲伸則內擾神魂而致不寐[11]。情志異常可導致氣機失調，進而影響肝主疏泄功能，肝疏泄不及，氣機郁滯，日久化火擾動神魂而發失眠。針對此類失眠，治療應以疏肝解郁、調暢氣機為主，臨床常選用柴胡、枳實藥對。此藥對出自《傷寒論》四逆散，柴胡、枳實一升一降，于方中起疏調氣機之功，為全方精華所在。柴胡以疏肝解郁為主，同時引枳實入肝經；枳實以理氣行滯為主，助肝氣升發以增強疏肝解郁之功。二者伍用以疏調氣機，恢復肝主疏泄功能，使情志愉悅，氣機調暢，魂藏神安，寤寐有度。

2.1.2 半夏、秫米 半夏味辛，性溫，歸脾、胃、肺經，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結的功效，《醫學啟源》言其“治寒痰及形寒飲冷傷肺而咳，大和胃氣，除胃寒，進飲食”。秫米味甘，性微寒，歸肺、胃、大腸經，具有祛風除濕、和胃安神、解毒斂瘡的功效?！睹t別錄》言其：“治胃不和，夜不能寐”?！秲冉洝分杏小拔覆缓蛣t臥不安”的相關論述，《溫病條辨》中亦記載“不寐之因甚多，有痰飲擾心者”。氣機失調可阻遏中焦氣機，影響脾胃升清降濁功能，以致痰飲內生，擾亂心神而致失眠。痰飲又可進一步阻遏氣機，形成惡性循環，故在辨治失眠時亦常從調理脾胃氣機入手。半夏、秫米藥對出自《黃帝內經》半夏秫米湯，主治痰飲內阻、胃氣失和而夜不能寐。方中半夏以降胃氣為主，兼可燥濕化痰；秫米以和胃氣為主，兼可安神除濕。二藥伍用，共奏燥濕祛痰、和胃安神之功，使脾胃調和，升降有司，氣機調暢，痰飲得消，失眠可愈。若痰飲較重者，可用薏苡仁代替秫米以增強健脾滲濕之功。

2.1.3 黃連、阿膠 黃連味苦，性寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經，具有清熱燥濕、瀉火解毒的功效?！侗静菡x》中提到“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之”。黃連瀉火解毒力宏，尤善清瀉心經實火。阿膠味甘，性平，歸肺、肝、腎經，功善補血、滋陰、潤肺、止血?！夺t林纂要·藥性》云：“補心和血，散熱滋陰”，阿膠善滋補陰血，歸腎經，能直入腎中以生腎水。

心腎相交、水火既濟有賴于氣機升降的推動和調控。心火居上，須下降于腎以溫煦腎陽，使腎水不寒；腎水居下，須上濟于心以制心火，使心火不炎，如此升降有序，陰陽調和，方可保證人體正常寤寐[19]。若心火亢盛，腎陰不足，心腎不交，則出現虛煩不得眠。治療應上清心火，下滋腎陰，交通心腎為主?！秱摗伏S連阿膠湯為治療此類心腎不交型失眠的代表方劑，國醫大師張志遠認為方中黃連、阿膠同為君藥，是瀉南補北、溝通心腎的核心藥物[7]。黃連主入心經，能清瀉心經火熱，制上亢之心火；阿膠主入腎經，能滋補腎陰，承腎水上濟于心。二者伍用，一清一補，寓升降于清補之中，使氣機升降有司，水火既濟，心腎相交則失眠可愈。

2.2 調氣機以和陰陽

2.2.1 合歡皮、夜交藤 合歡皮味甘，性平，歸心、肝、肺經，具有解郁安神、活血消腫的功效。合歡皮一味便是黃昏湯，取其黃昏即合的特性，有引陽入陰、交通陰陽之妙[12]?！渡褶r本草經》謂其“安五臟，和心志，令人歡樂無憂”，為解肝郁、悅情志之要藥。夜交藤又名首烏藤，味甘，性平，歸心、肝經，具有養血安神、祛風通絡的功效?！侗静菡x》言其“治夜少安寐，蓋取其能引陽入陰耳”。夜交藤因其莖到夜間會相互纏繞，白天各自分開[4]，習性與合歡相似，故對于陰陽失交，陽不入陰者尤宜之。

陰陽調和是正常寤寐的必要條件，氣機調暢又是陰陽調和的前提和基礎?！侗孀C錄·不寐門》云：“氣郁既久則肝氣不舒，肝氣不舒則肝血必耗，肝血既耗則木中之血上不能潤于心則不寐?！睔鈾C郁滯可致肝氣不舒，日久化火可損耗肝陰，母病及子又可耗傷心血，以致心肝火旺，內擾神魂而發失眠。此類失眠雖由陰血不足引發，然其根源在于氣機失調，故在治療時應以調暢氣機、平衡陰陽為主。臨床上對于氣郁日久耗傷陰血，致陰陽失衡而失眠者常選用合歡皮、夜交藤藥對。劉茂林教授在其治療失眠經驗方桑圓飲中以合歡皮、夜交藤二藥相須為用，亦取其能引陽入陰、平衡陰陽之功用[20]。蓋合歡皮能舒解肝郁、調暢氣機，夜交藤能養血安神，又因二藥習性與自然界晝夜交替的節律相應，故有助于人體陰陽交匯。二者伍用，前者調氣機以治本，后者益陰血以治標，標本兼治則氣機調暢，陰陽調和，魂藏神安，夜可安寐，失眠可愈。

2.2.2 半夏、夏枯草 夏枯草味辛、苦，性寒，歸肝、膽經，具有清熱瀉火、明目、散結消腫的功效。一年以夏至為界分為陰陽，半夏稟夏氣而生，喜陽惡陰，夏枯草至夏則枯，喜陰惡陽。《醫學秘旨》中提到“蓋半夏得陰而生，夏枯草得陽而長，是陰陽配合之妙也”，指出此二藥順應自然界陰陽轉化節律，也暗合人體晝精夜寐的規律。

人體陰陽交匯與晝夜交替的自然節律相應是保證機體寤寐有度的前提，而氣機調暢是陰陽交匯的重要保障。脾胃居中焦，為陰陽交匯之通道，若中焦氣機郁滯，痰飲內生，可阻礙陰陽交匯，使陽不交陰而發失眠。若兼有肝火，又可釀生痰熱，進一步擾亂氣機，加重失眠。針對此類失眠，國醫大師朱良春教授以半夏秫米湯為基礎，自擬“半夏枯草煎”加減治療，療效甚佳[21]。方中半夏、夏枯草二者配伍可調暢氣機，祛除痰熱之邪以通陰陽之道路。二藥習性與晝夜交替節律相應，暗合人體陰陽循行規律，故又可引陽入陰，交通陰陽而治失眠。經方大家劉渡舟教授常用此二藥治療失眠，亦取其能引陽入陰之意[22]。該藥對是對半夏、秫米藥對的補充，對于脾胃不和兼有肝火或肝陽上亢者尤其適宜。

2.3 調氣機以調營衛

桂枝、白芍 桂枝味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經，具有發汗解肌、溫通經脈、助陽化氣的功效。《本草綱目》云：“桂枝進達營衛，故能解肌而風邪去，脾主營，肺主衛，甘走脾，辛走肺也”，指出桂枝能夠通過溫經通陽以助衛氣行陽固表。白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經，具有養血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽的功效。《本草求真》云：“赤芍藥與白芍藥主治略同，但白則有斂陰益營之力，赤則止有散邪行血之意”，指出白芍酸收斂陰，能夠養陰和營。

由《內經》營衛理論可知，衛氣晝行陽、夜行陰的循行特點是維系正常寤寐的關鍵，而營衛二氣的循行皆賴于氣機運行的推動和調控。若外邪侵襲，郁閉氣機于表，引起氣機失調，不能維系衛氣循行，使衛氣留于陽而不得入陰，以致營衛失和、寤寐失常。在治療時應以調節氣機運行、恢復營衛循行為主。《傷寒論》桂枝湯乃調和營衛代表方劑，桂枝和白芍為方中主藥，后世醫家多以此二藥加減治療神經衰弱、失眠等病，亦取其調和營衛之意，如桂枝加龍骨牡蠣湯。對于外邪郁閉氣機導致營衛失和而發失眠者，常于處方中加此二藥以調和營衛。桂枝辛溫以助衛祛邪，可宣暢郁閉之氣機；白芍酸寒以斂陰和營，二者配伍，一散一收，既能宣暢氣機，又可調和營衛?；謴蜖I衛之氣正常循行，重建人體寤寐規律，從而治愈失眠。

3 小結

失眠的病機以臟腑氣機失調為主，兼有陰陽失調和營衛失和。根據氣機升降出入運動受累的不同，可表現為氣滯、氣逆、氣閉、氣脫及升降失司等多種形式，故在治療失眠時應以調暢氣機為基本原則。氣機的升降與出入運動并非相互孤立、各自進行的，而是相互為用、相互生化、相互影響。正如清代醫家周學海所言“升降之病極，則亦累及出入矣；出入之病極，則亦累及升降矣”，故在調暢氣機時不可將升降出入割裂開來，而應全方位考慮，方可切中病機，藥到病除。施今墨曾言：“臨證如臨陣，用藥如用兵。必須明辨證候，詳慎組方，靈活用藥?！痹诒嬷问邥r加用合適的藥對，能更好地切中病機，使藥力直達病所以提高療效。藥對形式便于臨床應用，突出展現了中醫治療簡便廉驗的特點，值得推廣。