辛潤法治療干燥綜合征經驗介紹

韋尼 陳自佳

干燥綜合征是一種患病率較高的系統性自身免疫病，除了造成唾液腺、淚腺等外分泌腺分泌功能障礙誘發口眼干燥癥狀外，還可導致呼吸系統、血液系統、泌尿系統、神經系統等多系統損害，病情嚴重者可危及生命[1]。干燥綜合征屬于中醫“燥痹”范疇，歷代醫家多遵從劉完素《素問玄機原病式·六氣為病》中提出的“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”理論，以“燥者潤之”“燥者濡之”為原則，采用潤燥生津類藥物治療[2]，雖取得了一定的療效，但仍有不少患者治療效果不明顯，或療效難以持久，更有部分患者久服潤燥生津類藥物后出現了納呆、泄瀉、胃脘疼痛等不適癥狀。鑒于此，筆者認為“燥者潤之”“燥者濡之”作為干燥綜合征的基本治則毋庸置疑，但絕不能僅局限于“滋陰清熱、潤燥生津”之法，應重新審視“燥者潤之”“燥者濡之”的理論內涵，擴大運用范圍，正如喻嘉言在《醫門法津·傷燥門》中云：“凡治燥病，不深達治燥之旨，但用潤劑潤燥，只名粗工。”臨證中筆者采用辛潤法治療干燥綜合征取得了較好的療效，現對辛潤法的發展源流及治療干燥綜合征的作用機制介紹如下，以期對臨床醫師有所啟示，進一步提高中醫藥對干燥綜合征的診療水平。

1 辛潤法的定義及其發展源流

“辛潤”，即“辛以潤之”，目前學者多認為辛潤法是指運用辛味藥物達到潤燥目的的一種治療方法[3]。“辛潤”理論源自《黃帝內經》，《素問·臟氣法時論篇》曰“腎苦燥，急食辛以潤之。開腠理，致津液，通氣也”；《素問·至真要大論篇》亦云“寒淫于內，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅之”。后世歷代醫家對此進一步闡發，并逐漸形成了“辛潤法” 治燥。唐代醫家王冰有“辛性津潤”“辛亦能潤能散”之言，率先將“辛潤”與中藥藥性理論相聯系，金代醫家張從正也有“辛能走氣化液”之說。宋代醫家成無己則首次列舉出“辛潤治燥”的具體實例，其在《注解傷寒論》中言：“心下有水，津液不行而腎氣燥，《內經》曰‘腎苦燥,急食辛以潤之’，是以干姜、細辛、半夏為使，以散水氣。”明代醫家對“辛潤”理論的闡釋更加豐富，繆希雍在《本草經疏》中云：“桂枝、桂心、肉桂，夫五味辛甘發散為陽，四氣熱亦陽……辛以散之，熱以行之，甘以和之，故能入血行血，潤腎燥”；李時珍《本草綱目》亦言：“肉桂下行，益火歸源，此東垣所謂腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通其氣者也”。張景岳在《類經》中進一步解釋道：“腎為水臟，藏精者也，陰病者苦燥，故宜食辛以潤之。蓋其能開腠理致津液者，以辛能通氣也。”現代中醫學者繼承了古代醫家的相關論述，將“辛潤法” 治燥理論歸納總結為以下兩方面[4]：一是桂枝、干姜、細辛、半夏、柴胡等辛味藥物具有行氣、宣發、升散、開腠等功效，借辛味藥物行散水氣，布達津液，間接發揮“潤燥”功效；二是當歸、菟子絲、柏子仁等辛味藥物，質潤多脂，且兼有甘味，具有一定的潤燥生津功效。

由此可見，“辛潤”最早是針對“腎燥”所提出的一種治療方法。經后世醫家逐漸發展完善后，目前認為辛潤法的核心在于通過辛味藥物的溫通、發散、開腠、通絡等作用使人體內津液得以正常輸送布散，從而達到“燥者潤之”“燥者濡之”的治療目的，其運用范圍也擴展到對各種燥證的治療。

2 辛潤法治療干燥綜合征的作用機制

2.1 辛溫助陽，蒸化津液

《素問·上古天真論篇》云“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，《素問·逆調論篇》亦云“腎者水臟，主津液”。中醫學認為，津液是人體內一切正常水液的總稱，其中性質清稀，流動性大，布散于皮膚、肌肉和孔竅等部位者，稱之為津；性質稠厚，流動性較小，灌注于骨節、臟腑、腦髓等部位者，稱之為液。人體津液的正常代謝由腎所主，一方面腎陽的蒸騰氣化作用將源于腎陰的各類營養物質輸布至全身各處，滋養四肢百骸；另一方面腎將機體代謝所產生的糟粕物質排出體外，避免損害臟腑氣血。由此可見，腎既是人體水液中精微物質的最初來源，也提供了輸布這些精微物質的原動力，同時還承擔著排泄糟粕棄物的責任。干燥綜合征發病基礎為腎中陽虛精虧，不僅可導致水液中精微物質生化乏源，且無動力促其輸布，同時機體代謝所產生的大量糟粕棄物也無法排出體外，日久可出現口干、眼干等諸多干燥癥狀。首都國醫名師胡蔭奇教授[5]也認為，先天稟賦不足，腎中陽虛精虧是干燥綜合征發病根本。

辛味藥大多性溫，如附子、肉桂、干姜、細辛、補骨脂、淫羊藿、巴戟天、菟絲子等，具有較好的溫腎助陽功效，臨床上使用此類藥物治療干燥綜合征，可借助其辛溫助陽之性，溫補、溫通陽氣。腎陽得助，一方面蒸騰氣化功能如常，可以提供輸布精微物質及排泄糟粕棄物的原動力，正如徐靈胎所云“蓋因命門火衰，不能蒸腐水谷……如釜底無薪，鍋蓋干燥，故渴……故用附子、肉桂之辛熱，壯其少火”；另一方面，腎陽充沛也為腎精源源不斷地產生提供了物質基礎，即清代醫家陸淵雷所言：“津傷而陽不亡者，其津自能再生；陽亡而津不傷者，其津亦無后繼”，同時也符合張景岳“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”的治療理念。著名中醫風濕病學者周乃玉教授臨證治療干燥綜合征，主張“扶陽首選附子”“通陽主用桂枝”[6]。國內學者通過動物實驗也發現，腎虛證候組SD大鼠唾液成分和唾液腺組織均發生了一定的變化，而補腎中藥能夠減少淋巴細胞在唾液腺組織中的浸潤，延緩干燥綜合征病情進展[7]。

2.2 辛暢氣機，布津行液

干燥綜合征發病雖以腎中陽虛精虧為基礎，但“腎主水”屬于復雜的生理活動，絕非腎一臟能獨立完成，還需其他臟腑協同配合，尤其以脾、肺、肝為主。因此在干燥綜合征發生發展中，脾、肺、肝三臟不僅參與其中，也是導致病情加重的關鍵，具體表現為脾失健運、肺失宣降以及肝失疏泄[8]。《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”脾位居氣機升降之樞紐，肺為水之上源，主通調水道，肝主疏泄氣機，共同協助腎完成津液的輸布及糟粕的排泄。一旦出現脾失健運、肺失宣降，機體水液難以正常輸布，可出現諸多干燥癥狀，誘發干燥綜合征。國醫大師盧芳[9]認為干燥綜合征患者多伴有脾失健運，使水液既不能上承于口，也難以輸布全身外達至皮膚，金實教授[10]也強調“肺失通調”在干燥綜合征病機中的重要作用。此外，肝主疏泄，可調暢氣機、通利經絡，有助于維護水液的正常輸布，且肝藏血，可通過調節血容量影響水液代謝。因此若肝失疏泄，少陽樞機不利，氣郁水聚，不得敷布，亦可誘發干燥綜合征。

辛味藥物大多性走竄，具有健脾促運、宣通肺氣、疏肝理氣的功效。其中蒼術、藿香、佩蘭、半夏、生姜、陳皮、厚樸等可健脾益氣，調暢津液代謝通道，藿香、佩蘭、半夏、生姜等還具有解表宣肺的作用。加之此類藥物味芳香，能祛濕潤燥，防止因脾失運化、肺失宣降所生成的濕濁進一步阻遏津液布散通道。李發枝教授[11]認為，干燥綜合征所致之燥是由于肺脾氣虛，內生濕濁，阻遏水道，津液不可通達所致，臨證中應投以半夏、生姜等辛味藥健脾運、宣肺氣、祛濕濁。汪履秋教授治療干燥綜合征多也多采用蒼術、藿香、佩蘭、半夏、厚樸等辛味藥流利氣機，取得了較好的療效[12]。汪悅教授[13]認為津液的代謝與肺氣宣降密切相關，而“肺與大腸相表里”，主張以宣肺布津、增液潤腸為原則治療干燥綜合征，臨證多運用紫菀、桃仁等辛潤之品。這也正如張景岳所言：“水中有真氣，惟辛能達之，氣至水亦至。”現代藥理學研究也發現，辛味芳香類中藥富含多種揮發油成分，可直接刺激口腔黏膜末梢感受器，增加唾液腺分泌功能，提高唾液流率，改善口干癥狀。此外，柴胡、香附、郁金、佛手、香櫞等具有疏肝理氣功效的辛味藥在干燥綜合征治療中運用也較為廣泛。如紀偉等[14]主張從肝論治干燥綜合征，將疏肝理氣貫穿干燥綜合征治療始終，多用香附、郁金、佛手、香櫞、延胡索辛潤宣通之品調暢氣機，通利三焦，使津液輸布有道。由于干燥綜合征患者以絕經后女性為主，多兼有郁證，易出現激動、易怒、憂思等表現，運用此類辛味藥還可以順肝之性，調暢情志。

2.3 辛散開腠，解表祛燥

干燥綜合征發病與時令節氣密切相關，故外燥被認為是干燥綜合征的致病因素之一，路志正教授也有“氣運太過，燥氣橫逆，感而受之，燥痹乃成”的觀點。外感燥邪，一方面因其干澀之性，可直接導致口眼干燥癥狀；另一方面，燥邪循經入里，肺氣宣發肅降失常，難以正常通調水道，津液輸布障礙。現代風濕病學也發現，巨細胞病毒、EB病毒等病原微生物感染參與了干燥綜合征發病[15]。明代醫家張景岳認為“燥亦有陰陽”，其曰：“燥從陽者因于火， 燥從陰者發于寒”。就干燥綜合征而言，同為外燥致病，除口眼干燥等共同癥狀外，有的患者伴有高熱、頭身痛、目赤、鼻燥、口渴喜冷飲、干咳少痰、舌紅、脈浮數等“陽證表現”，有的患者則伴有惡寒重發熱輕、無汗、唇燥不渴、舌淡紅，脈浮緊等“陰證表現”。由此可見，誘發干燥綜合征之外燥亦有溫燥、涼燥之不同[16]。

外燥致病最易耗傷津液，屬溫燥者，治療當以葉天士提出的“辛涼甘潤”為原則，屬涼燥者，應以吳鞠通提出的“辛溫宣燥”為原則。雖然二者治療原則不同，但均需使用辛味藥。對于干燥綜合征辨證屬溫燥者，可予桑葉、豆豉等辛涼之品透散溫燥；對于干燥綜合征辨證屬涼燥者，可予蘇葉、前胡、桔梗等辛溫之品發散涼燥。正如清代醫家石壽堂《醫原·燥氣論》云：“外感之燥, 津液結于上而為患者，結者必使之開解, 非辛潤疏利氣機不可。”徐青[17]認為伴有外感諸證的干燥綜合征患者，病多由燥邪犯肺、傷及津液，或遏阻肺氣、水津不布所致，而辛味藥氣走上焦，既能宣通腠理，開發毛竅，有利于燥邪的疏散使津液得存，又能宣發肺氣以敷布津液，故能體現“辛潤”之效。

2.4 辛潤通絡，活血祛瘀

干燥綜合征發病初期，在腎之陽虛精虧的基礎上，波及脾、肺、肝三臟，造成津液輸布代謝障礙，機體失潤、失濡，但此時病情較輕。隨著病情進展，瘀血逐漸形成，津液輸布代謝通道澀滯，干燥綜合征病情進一步加重，即唐容川《血證論》云：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不通，不能載水津上升，是以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣。”國外學者研究發現，干燥綜合征患者普遍伴有不同程度的外周血血沉增快、血液粘度增加等血液流變學改變等病理變化，推測與高免疫球蛋白血癥以異位生發中心形成有關[18]。

辛潤法亦可活血通絡，即葉天士所創“辛潤通絡法”，指運用辛味藥物，如當歸、桃仁、柏子仁等，達到活血通絡的目的[19]。葉天士認為“絡以辛為治”，而“非辛香無以入絡”，鑒于干燥綜合征病情纏綿，遷延不愈，久病夾瘀入絡，不少醫家都主張盡早使用辛味活血通絡藥物控制病情進展。何賢松等[20]認為，當歸、柏子仁、桃仁等藥味辛體潤，既可活血通絡，又能潤燥滋陰，尤其適用于辨證屬陰血虧虛、瘀血阻絡的干燥綜合征患者。薛鸞等[21]認為，干燥綜合征病程長，病變范圍廣泛且易并發惡性淋巴瘤，應盡早使用活血通絡藥，多用當歸、雞血藤、首烏藤等辛潤通絡之品。此外，在干燥綜合征治療中及時聯合辛潤通絡藥還能降低養陰生津藥滋膩之性，且祛瘀而不傷正，為體內津液的化生和輸布提供良好的內環境。

3 運用辛潤法治療干燥綜合征的注意事項

3.1 正確看待辛潤法與潤法的關系

潤法為中醫治法之一，與汗法、吐法、下法、和法、溫法、清法、消法、補法位居同一層次，是一切燥證的基本治法，其地位不可撼動。辛潤法屬于潤法范疇，是潤法在臨床運用中的具體形式之一，二者為附屬關系。辛潤法豐富了潤法的理論內涵，擴大了臨床運用范圍，是對潤法的有益補充。但辛潤法不可脫離潤法而獨立存在，且其只針對燥證的某些證型具有治療效果，并不適用于所有燥證。因此，在干燥綜合征治療中仍需以潤燥生津為基本治法，根據患者的不同證型及疾病所處不同時期靈活運用辛潤法。

3.2 辛味藥物用量不宜過大

辛潤法的核心在于通過辛味藥物的溫通、發散、開腠、通絡等作用使人體內津液得以正常輸布，從而達到“潤燥”的目的。這也就決定了辛味藥物在干燥綜合征治療方劑中處于從屬地位，更多為佐藥、使藥，較少為君藥、臣藥，因此辛味藥物用量不宜過大。如王慶國教授對于辨證屬陽虛失溫的干燥綜合征患者，常聯合麻黃附子細辛湯治療，但三藥起始用量較小，并主張根據患者服藥后反應及病情變化緩慢增加藥量，避免溫熱藥物劑量過大，進一步耗傷津液，從而加重燥熱[22]。朱躍蘭教授治療存在瘀血證候的干燥綜合征患者時，多以四物湯為基礎，配伍桃仁、雞血藤等，少用或不用三棱、莪術、乳香、沒藥等破血之品，防止過伐正氣[23]。

4 小結

干燥綜合征病因病機復雜，臨床表現多樣，“潤燥生津”雖為基本治療原則，但單純使用潤燥生津類藥物確實難以保持良好且持久的療效，因此應重新審視“燥者潤之”“燥者濡之”的理論內涵，重視辛潤法治燥的臨床運用。“辛潤”之旨在于借助藥物之“辛”通行氣血以布津潤燥。在干燥綜合征治療中，辛潤法主要通過辛溫助陽，以蒸化津液、辛暢氣機，布津行液、辛散開腠，解表祛燥、辛潤通絡，活血祛瘀等作用達到“潤燥”目的。由此可見，辛潤法為潤法的有效變通與補充。但需要注意的是，臨證中還需在辨證審因基礎上靈活參用辛潤法，方能收獲較好的臨床療效，同時還需謹記辛能行氣流津，也能耗氣傷津，辛味藥用量不宜過大，以防進一步耗傷津液，加重燥邪。