從孫絡瘀阻和腎精不足論治冠脈微循環障礙

董雪君 李星星 謝連娣

冠脈微循環障礙(coronary microvascular disease, CMD)是指在多種致病因素作用下，冠狀前小動脈和小動脈的結構和(或)功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據的臨床綜合征[1]。這類患者具有心肌缺血癥狀，但冠狀動脈造影卻顯示非阻塞性病變。CMD可明顯增加不良心血管事件風險，此類患者多患有大動脈粥樣硬化，容易誘發心衰、阻塞性或非阻塞性冠脈疾病[2]，且主要心血管事件和全因死亡率顯著高于正常人群[3]。隨著現代醫家對CMD認識的深入，發現冠脈微血管與中醫學的孫絡高度相似，結合歷代醫家及現代研究對孫絡與腎的認識，筆者認為CMD的根本在于腎[4,5]，故本文試從孫絡瘀阻和腎精不足論治CMD。

1 冠脈微循環與孫絡具有相似性

1.1 結構分布類似

孫絡是經絡系統中最末梢部分。現代解剖學認為微血管主要包括微靜脈、毛細血管及微動脈，是構成循環系統的基本結構[6]。吳以嶺教授提出：人體約有400億根毛細血管，這與古書記載人體約有165億根孫絡從計量方面相符[4]。孫絡之間溝通相連，內絡臟腑，外聯肢節，溝通全身上下表里內外，形成氣血流通的網絡；同樣地，微血管縱橫交錯，如網絡一般遍布于全身[7]。因此，從結構和分布方面來看，孫絡與微血管高度相似。

1.2 生理功能相關

在生理功能方面，孫絡是維持人體營養代謝的最小功能單位，經脈中的氣血通過孫絡充盈灌注到臟腑四肢百骸，發揮滲灌氣血、濡潤營養的作用[8]；與現代研究認為微血管是血液與組織細胞之間物質代謝、能量交換的基本單位具有相似性。據此，孫絡與微血管在功能上有著相通之處。

1.3 病理變化相符

從病理變化來看，孫絡病變與微循環的微觀病理表現對應，如孫絡瘀阻對應微血管血流緩慢、血細胞聚集、白血栓形成等，孫絡絀急對應微血管的高緊張狀態、血管痙攣，孫絡疏失對應微血管萎縮退變、血流緩慢或停止，孫絡滋生對應病理性微血管數量增加等[9]。綜上，孫絡與微循環在病理變化方面相關。

2 腎精化元氣是絡脈功能正常發揮的基本保障

腎精化生元氣，腎精足則人體元氣充盛，從而布達全身，促進臟腑、組織、經絡的生理活動，同時在腎精的滋養作用下，臟腑功能強健，促進了元氣生成[10]。腎精充足，元氣化生有源，其推動和協調臟腑經絡的功能正常，心之孫絡方能發揮正常功能。腎精虧虛，元氣乏源，無以促進臟腑經絡的正常功能，心之孫絡亦受影響。

《金匱要略》：“五臟元真通暢，人即安和”，說明元氣推動臟腑經絡的功能為生命活動的原動力。元氣充沛，百病不生，元氣衰弱，百病始生。《醫林改錯》：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”這充分體現了元氣充足，冠脈微血管功能協調；元氣虧虛，無法調控微血管的正常生理功能，導致CMD。

腎之元氣與絡脈之間存在以下關聯：元氣激發血絡，促進物質運輸交換，同時溫助陽氣；元氣可修復病理狀態的絡脈；元氣可促進絡脈氣血流通，加強經絡與臟腑組織的聯系，元氣可滋養和激發五臟陰陽，促進臟器貯藏的精氣作用于臟絡[11]。

3 孫絡瘀阻是CMD發病的直接病因

孫絡絡體細窄、網狀分布的特點決定了其血流緩慢、面性彌散，因此孫絡在病理上易滯易瘀、易入難出、易積成形[12]，瘀阻是孫絡最常見的病理變化。冠脈微血管直徑<500 μm，加之各種病因引起冠脈微血管內皮功能障礙，管壁異常收縮，管徑變小，血流阻力變大，易形成血瘀。由此可見，CMD與孫絡病變的病理機制基本吻合，孫絡瘀阻是CMD發病的直接原因。本團隊認為絡脈失和是CMD的病理基礎，而絡脈瘀阻是本病的直接病因[13]。

4 腎精不足是CMD的根本病機

腎精是元氣化生的物質基礎，腎精充足則人體元氣才能充沛并布散全身，維持臟腑、組織、經絡的各項生理活動[10]。腎精虧虛，元氣乏源，無以促進和調節臟腑經絡的正常功能，心之孫絡受到影響，導致孫絡瘀阻。

CMD患者以絕經后的女性為主，這與中老年女性腎精漸虧有關[14]。《素問·上古天真論篇》：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”女性年輕時腎精、腎氣充盛，天癸適時產生；至中老年時期，腎精、腎氣匱乏，天癸隨之減少，生殖機能衰退。雌激素缺乏是CMD發病的重要內分泌因素[15]，這與中醫理論中女子年至半百，腎精不足，功能失調，天癸化生乏源的觀點不謀而合。腎精不充，元氣虧虛，孫絡交通營衛、滲灌氣血的功能失調，引發CMD。這些研究均從側面證明CMD與腎精虧耗有關。因此，腎精不足是CMD的根本病機。

5 補腎為主、兼顧通絡是CMD的治療關鍵

5.1 補腎填精、滋腎益陰

《景岳全書》：“心本乎腎，所以上不寧者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不因乎精。”因此，本團隊在治療CMD時注重使用補腎藥物，以填腎精、滋腎陰中藥為主，同時要平衡腎陰、腎陽，不令腎中水火偏盛偏衰。在藥物的選擇上宜選用平補之品，如熟地黃、菟絲子、黃精、杜仲、續斷、枸杞子、女貞子等，或在遣方用藥時注意滋陰溫陽藥物的協調，在滋陰填精藥物中加入少量溫腎助陽之品，以取“陽中求陰”之效。

《難經》：“損其腎者，益其精”，《素問·奇病論篇》亦曰：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”，對于腎精不足之證重在填補，選方用藥以補腎填精為主，其中熟地黃為首選[16]。金玫在治療腎精不足、元氣虧虛所導致的胸痹時常在辨證論治的基礎上選用六味地黃丸，或是金匱腎氣丸[17]。筆者在臨床中亦常辨證選用六味地黃丸加減化裁使用，同時注意用藥時剛柔相濟，陰陽相生，使溫而不燥，潤而補虛，可適量加用溫腎助陽之品，取“少火生氣”之義。張玉芬等[18]在臨床中以填精益腎法，運用二仙湯加味治療絕經后女性的CMD，在心絞痛發作頻率、運動持續時間、心電圖運動試驗等方面獲得了較好的療效。

現代藥理學研究顯示，六味地黃丸和二仙湯的組成藥物及其有效成分巴戟天、黃柏、地黃、淫羊藿、仙茅苷、知母皂苷等能夠有效改善血管內皮功能全和心功能，減輕心肌缺血再灌注損傷，并增加冠狀動脈血流量、擴張血管平滑肌、預防血栓形成等[19-25]。

5.2 補腎益氣、培助元氣

《景岳全書》：“人以腎為根蒂，元氣之所由生也，故由精化氣，由氣化神，使腎氣一虧，則元陽寢弱。”元氣得腎氣所滋方能生生不息，若腎氣衰微，元氣則化生乏源。腎氣虛衰，元氣虧虛，無力推動孫絡，心絡瘀阻而為病。《素問·藏氣法時論篇》言：“腎病者……虛則心中痛”。因此，本團隊認為，CMD治療中應重視補腎氣以助元氣，以補為通，使元氣化生有源，臟腑經絡的正常功能得以正常發揮，心之孫絡方能行使其循環溝通、濡養滲灌之功。同時，腎為水火之宅，為五臟六腑之根本，腎氣充沛則五臟安和，化生氣血，邪濁得消，經絡暢通。

國醫大師段富津在治療胸痹心痛時常用人參-黃芪作為益氣藥對，人參既能大補元氣，又能補中益氣，黃芪尤擅補表氣，且有升陷作用，二者配伍，補益一身內外表里之氣[26]。藥理研究顯示，人參皂苷可改善心肌缺血，保護心肌缺血再灌注，促進血管再生，抑制心肌細胞凋亡[27]；本團隊前期研究表明黃芪的有效成分有通過減輕缺血再灌注損傷來保護缺血心肌的作用[28-29]。筆者認為在臨證中可根據患者氣血虛弱的程度適度增加黃芪用量，另外補益腎氣中藥還可選用山藥、山茱萸、蛤蚧、杜仲、淫羊藿、菟絲子等。

5.3 溫腎助陽、心腎同治

《醫門法律》：“胸痹心痛，然總因陽虛。”若腎陽虧損，元氣虛衰，心絡滲灌及榮養的功能亦受影響，治療時當兼顧補虛，從溫腎助陽入手。腎之陽氣充沛，元氣化生有源，使五臟六腑得腎陽溫煦，元氣繼而得脾胃健運之水谷精微充養。筆者認為，組方用藥時以溫補腎陽之品為主，同時加入少量滋腎養陰藥物，以達“陰中求陽”之效。

李東方等[30]數據挖掘發現治療CMD的處方中，溫性藥占比達46.6%。于睿[31]運用回陽救急湯加減治療CMD的陽虛血瘀證，方中制附子、干姜、肉桂溫壯元陽，祛寒通陽，人參合五味子益氣滋陰生脈，無使虛陽散越，配合通陽之麝香，使發中有收，再加活血藥物。楊穎[32]認為治療微血管性心絞痛陽虛證患者，癥狀較輕時可用桂枝、茯苓、甘草溫陽化氣，癥狀較重時可加用制附子、肉桂溫腎助陽以上濟心陽。

筆者在臨證用藥中，溫腎助陽喜用制附子、干姜配伍，以達到溫腎助陽散寒的功效；對于腰膝冷痛、下肢不溫等下焦陰寒癥狀明顯者加用少許肉桂，補充命門之火；陽虛之象較輕者，常用桂枝、干姜配伍，達到溫助腎陽兼溫通心陽之效。現代藥理研究表明，附子能夠舒張血管，保護缺血心肌[33]；干姜可以改善心功能，緩解急性心肌缺血缺氧狀態，發揮“回陽通脈”功效[34]；肉桂有擴張血管、促進血液循環的作用，也能增加離體心臟冠脈流量[35]；桂枝具有舒張血管、抗血小板聚集和抗凝血作用[36]。

5.4 通絡活血、兼顧養血

CMD患者由于孫絡瘀阻、不通則痛，通常會出現胸悶、胸痛等癥狀。《醫原》：“周身經絡，皆根于心。”隨著病程遷延，經氣無法在經絡中順貫流通，以致無法對其流經溝通的臟腑發揮濡養調節的作用，進一步損害心絡，加重病情。因此在CMD治療中應注重標本兼治，在針對本病腎精不足的同時，兼顧孫絡瘀阻之標。針對孫絡瘀阻這一特點，需注重“以通為用”，使經絡得通，經氣得行，氣血運轉通達。心絡暢通，氣血調達，一方面通則不痛，胸痛、胸悶等癥狀消失；另一方面，經絡通暢，全身五臟六腑重得濡養，正氣得復，邪濁得消。

對于藥物的選擇，除了補腎填精藥物之外，需加用通絡活血之品，以保障經絡血脈運行通暢。此外，由于本病以腎精虛損為本，故在運用活血藥時，應少用破血活血藥，多用養血活血之品，顧護正氣，使通絡不傷正，時時不忘微血管病變以補為重的治療特點。于睿[31]喜用血府逐瘀湯加減治療心血瘀阻的CMD，在活血祛瘀、通脈止痛的同時注意運用生地黃、當歸養血活血、滋陰潤燥，使活血不傷正，瘀去不傷陰。

6 小結與展望

盡管現代醫學對CMD的研究不斷深入，但其病理機制尚待研究，西醫治療目前也處于探索階段。本文將中醫學與現代研究觀點相結合，認為孫絡瘀阻是CMD的直接病因，腎精不足是其根本病機，進而提出從孫絡瘀阻和腎精不足論治CMD。具體以補腎為主，根據辨證論治選擇補益腎精、腎氣、腎陽、腎陰治本，結合通絡活血治標，為CMD的治療提出新思路。但是仍有很多問題待解決，例如中醫學所說腎臟與冠狀動脈微血管的內在聯系路徑是什么？中藥治療CMD的作用機制是什么？因此，今后仍需在此方向上開展更深入的研究和探索工作，使之發展成為相對完善系統的成熟理論和方法，以期更好地指導臨床。