滋陰利水法治療水腫之病機探析

徐夢嬌 姜良鐸 湛韜 劉艷彬 呂明圣 鄭佳昆 晏軍

水腫是組織間隙或體腔內過量的體液潴留引起的局部性或全身性癥狀，為臨床常見的體征，涉及循環系統、泌尿系統、內分泌系統、消化系統等多個系統相關疾病。水腫病為中醫病名，臨床表現為因多種病因致使體內水液潴留，泛溢肌膚，延及頭面、四肢、胸腹甚至全身浮腫的一類病癥。腎主水為水臟，肺為水之上源，諸濕腫滿皆屬于脾，因此水腫在臟腑辨證上多責之于肺、脾、腎。作為臨床之常見病，先有《素問·湯液醪醴論篇》所論之“開鬼門，潔凈府”“平治于權衡，去菀陳莝”等大法，后有《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》所提之“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈”等闡述。水腫病之病機多系陽虛、三焦氣化不利，津液失于輸布排泄，治療上多以溫陽、化氣、利水法治之[1]。然病因時隨人而變，法隨病證化異而遷。臨床觀察發現符合陰虛水腫的患者愈發多見。此類患者可見全身浮腫、五心煩熱、潮熱盜汗、失眠多夢、舌紅少苔、脈細數等陰虛水盛之象，理當滋陰利水、攻補兼施。陰虛水腫作為水腫病之重要證型，滋陰利水法的使用應得到重視。現就陰虛水腫病因病機及滋陰利水法運用淺析如下。

1 審病求因 病機多虛 陰傷水停 發為水腫

1.1 辛熱苦燥 傷陰耗精 治法失度 陰虛水停

病水腫者，法當利水消腫。若久用激素、重用利尿劑等辛熱苦燥之品，利水反傷陰，腎精陰血暗耗，陰虛內生，水液不歸正化，水腫反復。尚有素體陽虛病水者，應予溫藥溫陽化氣利水，久用、過用溫燥之品亦可傷陰。張錫鈍有言：“陰虛者，其血分枯耗，宜重用滋陰之藥……不知陰虛者，多用利水之藥則傷陰。”《馮氏錦囊秘錄》有言“津液生痰則不生血”，津液在生理狀態下即是陰津，病理狀態下則成痰成水。水腫形成后，水濕作為病理產物必然阻礙津液生成、輸布、排泄，加重陰虧[2]。發汗、利尿、攻下法作為水腫的常用治法，西藥利尿劑、中藥利水滲濕藥作為治療常用藥，久用失度，耗傷津液，可致陰虛[3]，陰傷而邪存，轉變為陰虛水腫。觀之臨床運用糖皮質激素治療腎性水腫，患者可出現面色潮紅、口舌干燥、五心煩熱、腰膝酸軟等腎陰虛癥狀[4]。吳斌[5]認為生理劑量下的糖皮質激素具有“少火生氣”之意，在外源性激素超生理量長期使用的情況下，此“純陽”之藥易“陽勝耗陰”，影響陰精內斂，造成腎陰虧虛。故治而失度，藥而失衡，傷陰而耗精，發為陰虛水腫。

1.2 腎精虛損 氣化失司 水運不周 停聚生腫

病陰虛水腫者，既可見于素體陽虛、久病及陰之人，亦多見于素體陰虛患者，其或因先天稟賦不足，腎精虧虛，津血虛衰，或由后天失于調攝，漸成陰虛之體。《素問·逆調論篇》稱“腎者水臟，主津液”，腎主水是水液代謝中十分重要的一環。腎主水有賴于腎精氣化，氣化得常，體內津液輸布和排泄有度，故腎精氣化對維持體內津液正常代謝發揮著極為重要的調節作用[5]。《素問·水熱穴論篇》強調：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫。胕腫者，聚水而生病也。”素體腎精不足，失于蒸騰氣化，津液失于輸布和排泄，積聚體內，發為水腫[5]。腎居于下焦，腎精轉化為氣，實為人體元氣之根, 精盈則氣盛，臟腑得到精血滋養，化氣而產生功能活動[3]。下焦腎精虛損，元陰元陽隨之虧損，腎氣化失司，則肺主治節、脾主運化、肝主疏泄、腎主水等臟腑功能失衡，故見水液運行代謝失常，蓄積體內，日久而成水腫。此乃精虛而水涸，氣化而無度，水運不周，發為水腫。

1.3 陽損及陰 無以載氣 氣化失常 陰盛霾濃

陰陽者，對立互生，互根制衡，正如《素問·六微旨大論篇》所云“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”。陰陽互根互用，一方出現虛損，日久遷延，必然會導致另一方亦耗損，即所謂“陰損及陽，陽損及陰”。若患者本緣機體陽氣虛餒發為水腫，久治未愈，漸而陽損陰傷，出現陰虛之象，臨床即可見陰陽俱虛之水腫[3]。陰虛則陽又無以為化，陽化氣微，水難消散，水腫亦逐漸加重[2]。況水腫本為水病，水邪停留體內，陰霾愈重，又可使水液運行失常，津液亦無法達肌充表，濡養不達，陰液愈虛，水腫表現愈明顯[3]。《素問·生氣通天論篇》中言：“陰者，藏精而起亟也。”血為氣之母，陰血作為氣之載體，陰血虧虛，血不載氣，氣行不暢，津停不運，亦可發為水腫。反之素體陰虛之人，損及陽氣，陰陽俱虛，亦可形成水腫。故臨床治療應辨別陰陽虧虛程度，單純溫陽利水則治不得法，往往還應養陰利水[2]。

2 水腫日久 初傷津液 深耗營血 終損精元

2.1 津液虧耗 失于濡潤 滋陰回本 利水養陰

水腫病初期，因陽虛濕盛，津液化生與敷布障礙，抑或汗、下、利法失度，致使津液虧耗，人體失于濡潤。患者臨床可見口咽、肌膚干燥、小便短少等一派燥象。此時津液初耗，陰虛始生，需用生津濡潤之品，常予五味子、天花粉、蘆根、南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、黃精等滋陰清補之品，添補津液護養營衛之氣，濡養臟腑，消除內燥之擾。病水腫者，亦可見津傷氣耗表現，緣此時氣陰兩傷，法當滋陰利水。但滋陰不可滋膩，利水不可傷陰，可予大劑量生黃芪利水消腫，補氣利水，兼護氣陰。

2.2 營血虛損 生化無源 養血護營 血歸水行

津血同源，水腫日久，津液無法化生血液，蓄積成水亦會導致陰血生成減少，運行受阻則又成瘀血，瘀血不去，新血不生[6]。此外，患者素體血虛，或因病程遷延，脾胃虛衰，攝食不足，氣血化生無源，均可使營血虧虛，陰血不足而成水腫。此時病久入血，陰血暗耗，血虛水停。臨床患者可見面色少華，肌膚萎黃, 頭暈乏力，毛發干枯，唇甲色淡，女性經少閉經等癥狀。此時純利水耗散陰血，破血通經傷正耗氣，故當用入營補血之品，可予當歸、熟地黃、生地黃、白芍、雞血藤以滋陰補血。生化陰血與化氣利水兼行，氣血兼顧，則水自去而血行無阻。至于血虛陰傷、血瘀水停者，又需補血活血與利水兼顧，利水而不傷血，活血而不傷陰，益母草、蒲黃、五靈脂、赤芍、牡丹皮、三七等活血輕平之品可辨證用之。

2.3 陰精餒弱 氣化失根 滋陰填精 根本相生

腎為水臟，主藏精元，年老體衰、縱欲過度、病久遷延皆可傷腎。張景岳言：“脾為五臟之根本, 腎為五臟之化源，不從精血，何以使之灌溉？”腎精虛損，五臟失于精血灌溉，表現在水腫病后期患者臨床見腰膝酸軟、神疲乏力、失眠健忘、發質枯黃等癥。此時久病入腎，腎精失守，需滋陰填精，充元固本。如張景岳言 “水腫證以精血多化為水”，故水腫治療不僅需要滋陰利水，養精血亦是必要。阿膠為血肉有情之品，填精補血之功較草木之藥更為顯著[6]。概精氣同源化生，精化氣，氣飼精，滋陰填精則腎精充沛，化氣得常，水行得消。其他血肉有情之品，如龜板、鱉甲、鹿角膠、紫河車之屬，亦可填補腎精以利氣化[7]。

3 參機立法 滋陰有度 兼化常法 水歸正化

水腫病的不同病程階段，病因病機與臨床表現亦參差多變。溫陽、化氣、利水法作為治療水腫病基本大法，需靈活運用。對于陰虛水腫患者，臨床需在辨別陰液虧損程度基礎上，適當使用滋陰、養血、填精等法，達到滋陰利水的目的。

3.1 陰血精虧 病水多端 理法方藥 善變得安

滋陰利水法由來已久，張景岳于《景岳全書》中提出：“服分利既多，而小水愈不通者，此必下竭之證。不可見其假實，恣意疏通，此與榨干汁、泲枯油者何異？致令竭者愈竭，鮮不危矣……有虛勞亡血傷精，水隨液去，五內枯燥而小水不利者。此當調補真陰，血氣漸充而小水漸利也。”張錫純在《醫學衷中參西錄》中記載：“水腫之證，有虛有實……然其證實者甚少，而虛者居多……至今之醫者，對于此證，縱不用除濕猛劑，亦恒多用利水之品。不知陰虛者，多用利水之藥則傷陰；陽虛者，多用利水之藥亦傷陽。”對于水腫病的治療，需辨別陰虛、陽虛之機，一味利水則耗傷陰精，故應調補真陰而后利水。熊繼柏教授根據臨床經驗，提出臨床治療單純腎陰不足型水腫可選用六味地黃丸，治療腎陰不足兼有水濕者則可選用知柏地黃丸，清腎之虛熱，則腎主水功能恢復，水腫可除[8]。法此經驗，治療腎陰虛水腫時左歸丸、左歸飲等亦可化裁使用。六味地黃丸三補三瀉，補陰之中有泄濁化濕之功，殆純滋陰則邪無出入，故需養陰利水，攻補兼施。

吳康衡教授認為難治性水腫隨著病程持久，病情演變，病機變化，加之體質因素、藥物之過、失治誤治等因素皆可導致陰液損傷、營血虧弱、腎精羸弱, 呈現陰虛水腫之象[1]。參機求法，《傷寒論》之豬苓湯養陰清熱利水，兼顧標本。豬苓湯證機緣于陰虛邪熱與水互結于下，邪熱或是源于少陰腎陰虧虛，或是源于陽明經治不得法，誤下導致陰傷虛熱。方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水而不傷陰，恢復水液正常代謝；阿膠滋陰潤燥且養血填精，血肉之品可陰血兼顧；滑石性味甘淡寒，清陽明熱邪且利尿通淋。諸藥合用，共奏清熱養陰利水之功，標本兼顧，既可治療水腫、小便不利之標，又可養血滋腎水而治本。現代臨床研究亦表明，豬苓湯能夠通過減少尿蛋白、尿紅細胞，提高腎小球濾過率等方面治療腎炎引起的水腫，顯著改善臨床癥狀，減慢疾病發展進程[5]。

許勇鎮[6]認為陰虛型水腫分為兩端，其一為陰虛特質者，其二為病情進展過程中出現的各種陰液損傷，臨證發現陰虛水腫患者運用滋陰之法，水腫消退效果明顯。濟陰湯源自張錫純所著《醫學衷中參西錄》，用來治療一水腫證婦人陰分虛損，血虧不能濡潤而致小便不利。此方由熟地黃、生龜甲、白芍、地膚子四味藥組成，取其貞起下元以厚其生長根基之意。此方以熟地為君，輔以龜板助熟地之潤，芍藥行熟地之滯，亦少加地膚子為向導藥。比起豬苓湯中的豬苓、澤瀉，濟陰湯無一味利尿藥。《內經》所謂“州都之官，津液藏焉，氣化則能出”，此方專注于填補腎精與陰血，以復其氣化功能。氣化功能正常則小便通利，水腫自消。

縱觀諸醫家觀點，陰虛水腫病的治療應以滋陰為主，臨證需根據陰虛程度之不同，或滋補津液，或補益陰血，或大滋陰精。迨使陰液充足，氣化之功才可正常發揮，氣化則水行，小便自利，水腫自消。

3.2 滋陰為本 治法多參 溫氣行疏 相得益彰

陰虛水腫病的治療除需滋陰養陰外，還需重視溫陽、行氣、活血、祛濕等法。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載：“病痰飲者，當以溫藥和之。”水與痰飲皆為陰邪，欲使水化，當予溫藥治之。病水之后, 因病程較長，遷延不愈，又屢用汗、利、下法，可使陰陽兩傷，陰虛則陽無以生，氣化失司，甚至小便滴瀝全無。故治療中亦應根據實際情況加溫陽之品，加快水腫消除。氣行則水行，氣滯則水滯，此時少佐桂枝、肉桂等溫陽化氣之品，則有陰霾除，陽光灼之效。《諸病源候論》曰：“血不利則為水，血薄與血濁皆能致水”[9]，尤在涇認為“血分者，因血而病為水也”[10]。《血證論》有云：“瘀血化水，亦發水腫病，是血病而兼水也”[11]，故治療水腫還應酌情加入行氣活血之品，疏暢氣機、活血通絡以利水行。澤蘭、益母草、桃仁、紅花等通經活血之品為臨床常用。水濕泛濫、抑阻氣化，疏導水濕亦可伸展陽氣[12]，且濕邪郁而化熱則更傷陰液，故治療時還應細辨陰傷與水濕的偏頗程度，再決定祛濕之輕重，并注意時時顧護陰液。總之水腫病者，臨床病機復雜，純虛純實者少，純陰純陽者寡，故當陰陽兼顧、氣血兼調。豬苓湯、濟陰湯、六味地黃丸、左歸丸、左歸飲等皆是遵治病求本之法，補精血利積水，標本兼顧而能獲得良好的臨床療效。

4 小結

陰虛水腫的實質是陰傷而水停。陰虛有耗傷津液、傷營入血、虧耗精元之不同，滋陰之法有滋陰潤燥、養血生津、填精補血之分別，所用藥物亦有草木清補、血肉純補之差異。此外，病證因人而異，氣血陰陽、經絡臟腑皆有不同，故滋陰之中亦需兼用溫陽化氣、活血通經、化痰除濕等法。滋陰為本，深淺有異，利水而不傷陰，滋陰而不斂邪，俾使陰血得復歸源化生，水邪得去經脈得暢，乃為陰虛水腫治療之策。